在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写,我们一起来看一看吧。
患者授权委托书的意义篇一
委托人(患者本人)情况:
受托人情况:
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院,为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利,我郑重委托__________________作为我的代理人,授权其:
(一)代为了解本人病情;
(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名:___年___月___日
受托人签名:___年___月___日
患者授权委托书的意义篇二
委托人(患者本人)情况:
受托人情况:
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院,为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托__________________作为我的代理人,授权其:
(一)代为了解本人病情;
(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名:___年___月___日
受托人签名:___年___月___日
患者授权委托书的意义篇三
受托人:____________________
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人,代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人(签署):___________
受托人(盖章):___________
_______年_______月_______日
患者授权委托书的意义篇四
梓潼县中医院:
根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间,我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下:
1、如实向贵院提供有关我病情的`全部资料,协助配合诊疗,接受医方的询问,签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人(患者):
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围,同意接受委托。
被授权人:
姓名:
年龄:
性别:
身份证号:
家庭住址:
电话:
与委托人关系:
20xx年xx月xx日
文档为doc格式
患者授权委托书的意义篇五
受委托人姓名: 性别 年龄 联系电话:
有效身份证件号码: 证件类别:口身份证 口护照 口军官证 口其他
与患者关系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-亲属 口同事 口朋友 口其他:
委托人声明:
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,全权委托 作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的
后果,完全由本人承担。
委托人(患者)签名或手印: 日期: 年 月 日
受委托人签名: 日期: 年 月 日
需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面