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中医病案书写规范篇一
病案是一种记录患者疾病表现、诊治情况的档案，其中详细的记录了医护人员对疾病进行治疗的过程，能够客观的表现出患者的病情变化、治疗经过和最终治疗效果，不仅是患者了解自身健康状况的重要凭证，还能够为医疗事业的进步与发展提供充足的参考，是重要的医学科学原始档案材料[1]。近几年来，人们对于医疗保险制度的重视程度在不断提高，这就对医院中的病案管理提出了新的要求[2-3]。本研究采用回顾性分析法对在我院进行就诊的200例案例中所存在的管理问题进行分析，并探讨解决对策，现将研究内容及结果汇报如下。
1资料和方法
1.1基本资料
本研究对月—206月来我院就诊的200例患者的病例档案进行回顾分析。200份病案中包括儿科病案37份，妇科病案49份，外科病案41份，内科病案73份。
1.2方法
采用回顾性分析法对200例病案进行分析，归纳总结其所存在的管理缺陷问题，并制定相应的解决方案。
1.3观察指标
对比病案存在的各类型信息管理问题的构成比。
2结果
经回顾分析发现，200份病案中，共110份病案存在信息管理问题，所占比例为55.0%，存在的问题可以划分为内容质量问题和管理质量问题两大类，其中存在管理质量问题的病案所占比例为65.5%（72/110），明显高于存在内容质量问题的病案的34.5%（38/110）。内容质量问题主要为内容书写逻辑混乱、诊疗过程记录不规范、护理记录不规范、书写潦草、涂抹较多，所占比例分别为7.8%（3/38）、28.9%（11/38）、23.6%（9/38）、23.6%（9/38）、5.2%（2/38），其他问题所占比例为10.5%（4/38）。管理质量问题主要为病案归档不及时、病案保管不严格、病案借阅不规范、病案深加工不合格，所占比例分别为26.4%（19/72）、43.1%（31/72）、20.8%（15/72）、5.6%（4/72），其他问题所占比例为4.1%（3/72）。
3讨论
病案作为医护人员用于记录患者诊断结果、治疗过程和相关护理措施的载体，对于现代医学的发展提供了不可估量的作用，大量的疾病通过医生对病案的研究而得出了相应的治疗方法，不仅挽救了无数的生命，更是为我国医疗卫生事业的发展提供了大量的参考依据[4]。病案管理是指在法律的要求范围之内，对记录所有患者病情变化情况和治疗方案的档案进行分类、整理和保存的过程[5]。病案信息管理是一种针对病案管理混乱现状，所衍生出的新型病案管理模式，其是指在保存病案安全可靠的前提下，将新型信息化技术应用到医学病案管理中的模式，其不仅显著提升了病案保存、查询和寻找的方便性和速度，还是体现医院信息管理水平的重要指标[6]。但是，通过调查研究发现，现今各医疗机构的病案管理都存在严重的问题，造成了大量病案的'丢失，这不仅严重泄露了患者的隐私，还为我国医疗卫生事业的发展创造了阻碍[7]。因此，本研究通过对我院病案进行分析，以小窥大，发现了病案管理中所存在的部分问题，并提出解决方法，希望能够对我国的病案管理工作提供一定的帮助。本研究对200例患者的200份病案资料进行回顾分析发现，共55.0%的病案资料存在信息管理问题，具体为内容质量问题和管理质量问题，其中存在管理质量问题的病案所占比例明显大于存在内容质量问题的病案所占比例，管理质量问题主要表现为病案保管不严格，内容质量问题主要表现为诊疗过程记录不规范。分析得出上述结果的原因在于，首先，医疗机构对于病案管理的重视程度不足，这就导致了病案管理人员配置不足，且工作人员忽视病案的重要性，往往出现工作人员在进行病案记录时不用心，影响病案质量；其次，病案管理制度不健全，在很多时候医疗机构对于一份不合格病案只是予以少量的奖金扣除处分，甚至只是口头批评，缺乏威慑性，造成工作人员不重视；最后，病案借阅制度不健全，大部分医疗机构常常出现借阅病案遗失的现象，管理人员往往也不予以追究，从而影响了病案的规范管理[8]。针对病案存在的上述信息管理问题，应加强对病案管理工作人员职业技能的培训，不断强化医院病案管理工作人员的病案管理意识，并建立或完善现有的病案管理制度。在医院经济条件允许的情况下，应加大对病案管理硬件设备的投入。总之，应综合考虑多种因素制定解决措施，以最大程度的减轻病案管理失误给患者和医院双方造成的不良影响。
参考文献
[1]董志萍，马丽娜.医院病案管理中存在的问题及对策[j].中国卫生产业，，13（28）：5-7.
[5]刘静.医院病案管理中存在的问题及改进措施研究[j].安徽卫生职业技术学院学报，2016，15（6）：6-7.
中医病案书写规范篇二
病案扫描是病案管理工作中的一项较为细致的任务，该项工作不仅需要工作人员具备一定的耐心，而且需要工作人员具备一定的统计知识。由于作为检索的首页已经将病案信息进行了大致的分类，后期需要完成的就是将已经经过质量审核后的病案进行扫描和分类[5]，在扫描的时候需要经过专业的仪器进行扫描，然后将其中的图片、数据等进行压缩和储存，在此过程中还需要经过具有专业知识的工作人员来将病案进行顺序的整理，以方便在日后的工作中更加方便查找档案资料[6]。
2.2数据存储和光盘刻录
因为医疗当中的病例都在实时地进行着更新，只有采取定期的光盘刻录和数据存储才会长期的保存患者的病案。为了保证数据的完整性，该程度需要具备自动保存和定期备份的功能。只有定期对数据进行光盘刻录，才能使得病案数据信息长期进行保存。这项技术在使用过程中一定要注意信息的更新和数据的录入[7]。数据存储和光盘刻录在病案使用当中发挥着十分重要的作用，随着我国医疗制度的不断完善与发展，人们法律意识也不断的增强，以及社会信息化的发展，病案资料更是广泛地应用于社会的方方面面，电子病案的出现不仅仅将数据存储和光盘刻录的作用展现得淋漓尽致，更是为医疗事业做出了巨大的贡献[8]。
2.3电子病案综合查询
电子病案综合查询是一项较为重要的查询功能，病案综合查询当中涉及到病案的信息查询以及病案的年限查询，在实际医疗工作当中，病案的综合查询会经常在医院当中使用[9]。病案综合信息查询是一项较为重要的'数据库查询模块，可以多条件的进行联合查询，智能化的查询和定位查询等，这些先进的信息技术都是当今二十一世纪中的一项重要医疗技术。利用病案信息查询技术还可以更加方便快捷地满足医疗、教学及科研等事物的管理[10]。
中医病案书写规范篇三
一、统计与病案的概念及其相关关系
病案统计融合了多个临床学科的配合与作用，是医院管理的重要工作，通过对原始资料的收集、整理、汇总、统计等工作后，从而得到更为规范的数据，为医院管理提供更佳的依据。从表面看来，病案管理与医院统计属于两个相对独立的概念，但病案管理与医院统计之间存在相互监督、相互利用、相互说明的关系，均是医院管理工作的重要内容。
二、病案统计工作在医院管理工作中的价值
病案不但是医疗业务统计的原始资料，同时还能为各项管理工作提供可靠、准确的信息。通过深加工病案资料，采用统计学方法及理论进行分析，可为医院的长远规划及工作计划提供依据，同时还能分析出医院的医疗效果、业务水平、医疗质量等，还能监测医院各部门的工作质量，找出医疗工作中存在的问题，从而提出针对性的整改措施。
1.病案统计可为临床科室的管理提供信息。
医院的基本组成单元是临床科室，而临床科室的管理是医院管理的主体及核心。病案统计中的“平均住院日”、“术前住院天数”、“床位周转率”、“病床使用率”、“科室出入院人数”等统计指标均可反映临床科室的经济管理及工作效率。例如为避免医院感染暴发等事件的发生，严格要求无菌手术切口感染发生率控制在1.5%以下，无菌手术切口中甲级愈合率控制在97%以上，而医院每月均可通过病案统计进行监控，一旦发现超标，则可立即采取针对性的措施，将医院感染的发生率控制在合理范围内。
2.病案统计可为医院的经营管理提供可靠的.依据。
每一年年初，医院均需要制定新的工作计划，其中一项重要内容就是“医院业务发展的目标”，这些目标中包含“总业务收入”、“手术人次”、“出院人数”、“总诊疗人次”等统计指标。每一年制定的指标的均是根据上一年的统计数据分析比较后，并根据医院的实际制定出来的，有效保障了医院发展目标的可靠性、先进性、科学性。
3.病案统计为诊疗效果的评估提供依据。
每个病案均准确记录了患者的诊治、转归过程，可较为全面的反映医院的医疗制度、医护人员的工作能力等。当前我国的医院管理工作主要由病案检查出发，将病案作为评估及监督诊疗质量的重要依据，同时通过检查病案的内容，并通过对病案进行统计分析后，从而制定出相对应的措施，进一步确保了诊疗的安全性，有效减少了医疗纠纷的发生。
4.病案统计可为医院考核提供核算依据。
病案统计一方面可在一定程度上影响到医院的成本核算管理，病案统计报表中的指标是医疗项目成本核算、科室成本核算、单病种成本核算的指标的反映，通过病案统计，可有效减少医疗成本，为增加医院的经济效益提供参考。另一方面，病案统计可影响到医院人员的绩效考核。通过病案信息系统，可全面了解每个科室各项指标的完成情况，同时还能反映每位医生在诊疗过程中对患者的管理情况，通过统计这些数据指标，可制定出相对应的绩效工资、晋升标准、年终考核考评等。
三、病案统计工作存在的问题
1.病案统计信息化程度不高。
当前我国大部分医院的领导对病案统计工作的重视度不足，病案统计的信息化程度还比较低，大部分医院的统计操作仍停留在手工操作和单机运行阶段。有的病案统计工作还是由病案统计人员手工计算、录入、抄写等，导致部分医院信息系统的数据不能直接利用，造成医院在物力、人力资源上的浪费。
2.医院管理者对病案统计工作的认识度不够。当前部分医院管理者对病案统计工作的认识度还不足，认为病案统计工作只是简单的将病案收集、保存即可，不舍得在财力、物力、人力上投入，单纯的将病案统计看作是完成上级交代的一项任务，不能充分有效的利用病案统计信息。
3.病案统计人员业务水平较低。
根据不完全统计，当前大部分医院的病案统计人员并非专业出身，且主要是由退居二线的临床岗位人员居多，这些病案统计人员存在的通病是缺乏医学统计理论知识、知识贮备落后等。大部分病案统计人员只会最基本的数据收集，并不能对收集的数据进行进一步的统计分析，导致对收集的病案信息缺乏更深层次的分析及研究，无法适应日益发展的医疗行业要求。
四、提高病案统计工作水平的途径
1.加大对病案统计软件及硬件的投入。
现阶段的医院管理正处在一个高度信息化的时代，且随着现代化管理水平的提高及医学技术的不断发展，病案统计工作在医院管理的重要性也日益明显。因此医院管理领导者应将病案统计纳入日常的医院管理体系中，加大财力、物力、人力上的投入，不断改善病案统计工作的软件及硬件设施设备，采用现代技术，建立更加完善的病案资料信息库，实现病案信息资料在收集、存储、传输、处理、输出等方面达到一体化，从而更好的为医院管理工作服务。
2.提高医院管理者对病案统计的重视程度。医院管理者在实际工作中，应增强病案统计的意识，并主动承。担病案统计的部分内容，主动对医院管理工作进行追踪，同时对病案进行进行多层次、多方位的追踪，以获取更加完善的病案信息，从而为医院管理决策提供参考。
3.提高病案统计人员的业务水平
病案统计人员不但要具备一定的医学知识，同时还需具备专业的统计知识。因此医院应根据自身医院的规模设立专门负责病案统计的机构，并委派分管院长进行负责，有效分配病案统计人员的工作。同时病案统计人员还应不断提高自己的业务水平，提高自己的计算机能力水平，增加病案服务意识，调整统计项目，学习新的统计技能，以期更好的为病案统计工作服务。
参考文献：
[3]陆叶芳.病案统计在医院管理中的价值与探讨[j].经营管理者,2016,36:516.
中医病案书写规范篇四
随着科学技术的不断发展与进步，在医院的管理中也逐渐广泛应用，病案信息的管理就是科学技术在医院管理中的应用体现[1]。病案信息是医疗行业中最为基础也是最重要的信息，主要记录了医院的各项医学技术，针对各项困难病症的治疗方法以及对于疾病的治疗方法的创新信息等等，病案信息中涵盖了整个医院的核心重要内容[2]。合理有效的利用病案信息，能够是日常的医疗工作更为简便，并且为科研探索提供了可靠的参考数据，促进了医学科研事业的发展。此次研究通过对我院实施病案信息管理前后的病案利用率进行统计，分析出病案信息的管理对于医院管理的影响和作用，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料。将我院从4月至3月实行病案信息管理前后的8000份病案信息选取为此次研究的对象，其中204月至3月中的4000份病案为实施管理前，204月至203月中的4000份病案为实施管理后，病案分别包括检验科、神经内科、耳鼻口科、肛肠科、外科、妇产科、儿科、泌尿科以及感染科等科室病案资料。实施管理的前后病案在时间、科室类别等一般资料比较，不具有统计学意义，有可比性。1.2管理方法。（1）提高病案管理人员的专业知识水平，增加病案管理的相关设备，如计算机与相关管理方法的文献书籍等。保障病案管理人员的专业技能过硬，对该工作有一定的耐心与积极性。（2）将医院的历史病案进行收集录入，根据病案的属性进行分类整理，使病案管理实现可以快速查询并借阅的效果，对病案进行统计，分析存在的问题并制定相应的解决措施。（3）推官电子病历的应用，减少医生手动书写的错误机率，提供病历的质量的同时也提高了工作的效率。（4）对病案的查阅系统进行合理的编排，查阅人员在进行查阅参考时能够根据条件输入，及时的找到需要的病案资料，保证病案的流通便捷。1.3统计计算实施病案管理前后的8000份病案利用率，并对其进行比较与分析。分别从科研探讨、医疗保险以及临床治疗对病案信息的利用率进行对比，观察比较结果的差异情况。1.4统计学方法、使用spss20.0软件对数据进行统计分析，用率（%）表示计数资料，2检验，设定p0.05，差异有统计学意义。
2结果
病案管理实施前年4月至年3月中的4000份病案，病案信息的科研探讨利用率为11.29%，医疗保险利用率为7.25%，患者的利用率为3.8%；而病案管理实施后2015年4月至年3月中的4000份病案，病案信息的科研探讨利用率为33.71%，医疗保险利用率为19.87%，患者的利用率为12.62%。经过卡方检验，三个利用率指标的前后比较结果分别为（=14.413，p=0.000）；（=5.403，p=0.020）；（=5.161，p=0.023）。数据表明差异显著，具有统计学意义（p0.05）。
3讨论
随着我国医疗事业的不断发展，科学技术也在其中广泛应用，医院的信息管理模式转变为科学、细致、便捷的规范性信息系统[3]，病案信息能够为科研探讨提供有效的数据参考资料，促进医学技术的不断创新，同时也为医院的发展和建设作出了一定的贡献。病案的管理有助于提升病案的治疗，带动了医疗质量的提高，医院的管理人员应考虑自身的持续性发展，对病案的管理引起重视。病案资料的种类繁多并且数量大，以往进行病案的人工查阅抽取，有一定的难度并且耗费了大量的时间，导致病案的.利用率较低[4]。而将病案进行属性的分类建立一个健全的借阅系统，工作人员在借阅时更加快捷简单，为科研探讨提供了发展的空间，高质量的病案能够帮助医生在临床治疗中准确迅速的进行判断，提高了治疗效果与工作效率，也就促进了病案的利用率提高[5-7]。病案信息的管理提高了信息的治疗和可靠性，从而提高了在医疗行业中的利用率，数据的参考以及病历的分析都能够帮助医院提升治疗水平，为医学科研事业的发展也提供了有效的数据。综上所述，此次研究通过分析我院病案管理实施前后的利用率，根据结果得出，合理科学病案管理能够提高信息的准确性以及信息的质量保证，减少查阅病案的时间消耗，综合提高了病案的利用率，保证了资源的规范性以及协调性，提高了医疗质量，为医院的持续发展起到了一定的作用。
参考文献
[2]张海燕.病案信息管理在医院管理中的作用[j].中国保健营养，2015，25（10）:363.
[6]陈淑琴，刘克玄，牛刚，等.腹腔镜下全子宫切除术的近远期并发症分析[j].南方医科大学学报，，28（11）:-.
[7]于钟，姜骏，廖日房，等.真菌性败血症的死亡危险因素及预后分析[j].南方医科大学学报，2008，28（7）:-.
中医病案书写规范篇五
通过电子病案的管理可以有效地提升医生的工作效率，在保障工作质量的同时，可以加速医生的工作速度，避免手工记录病案造成的时间及人力资源的浪费，为医生诊断及患者节省了宝贵的时间[14]。新技术在病案管理当中应该严格地遵循《电子档案管理实施细则》进行管理，因为电子档案的管理与传统的档案管理有着很大的差别，首先新技术的引入需要有专门的工作人员负责管理，并且还需要将电子档案进行归类划分，这些都需要有专门的工作人员去进行管理。社会在进步，时代在发展，对于医疗事业而言，病案的专业化管理不仅是对患者的病案负责，而且是对自身的工作效率负责[15]。
5结束语
综上所述，笔者简单的论述了在病案管理当中所涉及的新技术，通过分析可以发现，在现代社会当中，只有新技术和先进设备的引进才会适应社会的发展，在这个二十一世纪当中，新技术可以确保在病案管理当中病案的长期保存及有效利用，这一点无论是对于信息化的社会来说，还是对于医疗病案管理而言，都是一项十分重要的应用。在未来的社会发展当中，更多新技术将会具有更加广阔的前景，也会为病案的管理和工作人员的工作带来更多的便利。
参考文献: