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损失赔偿申请书篇一
甲方：
姓名：
性别：
民族：
年龄：
身份证号码：
乙方：
姓名：
性别：
民族:
年龄：
身份证号码：
甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的.贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的`铁丝。乙方于20______年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则。
二、甲乙双方同意按照 ： 承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任。
三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部垫付。待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币 元(大写： )。由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额。或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分。
六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用。乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方签字：
乙方签字：
日期：_______________年______月______日
日期： _______________年______月______日
损失赔偿申请书篇二
2019年12月9日，山东省应急管理厅、山东省高级人民法院、山东省人民检察院、山东省公安厅四部门联合出台了《关于强化企业安全生产主体责任落实的意见》（以下简称《意见》），突出了企业责任落实重点，建立了事故责任追究四项制度，督促企业安全生产主体责任进一步落实。
《意见》明确事故刑事责任立案标准，即对发生事故造成1人及以上死亡、3人重伤、100万元以上经济损失的企业启动刑事调查。
建立事故责任追究四项制度
1. 在省级层面上首次明确安全生产领域事故发生前追究刑事责任制度。明确非法生产、经营烟花爆竹涉罪和非法生产、经营危险化学品犯罪的刑罚适用有关问题，严厉打击安全生产领域各种非法违法生产、经营、建设行为。
2. 建立生产安全责任事故停产整顿制度。按照有关规定，《意见》提出对发生死亡1人及以上生产安全责任事故的企业，因存在重大事故隐患可能造成次生衍生等事故进一步发生、无法保证安全生产条件的，负有安全生产监督管理职责的部门依法责令企业局部或全部暂时停产停业或停产停业整顿。
3. 建立生产安全责任事故刑事调查制度。按照有关规定，《意见》明确事故刑事责任立案标准，规定有关部门对发生事故造成1人及以上死亡、3人重伤、100万元以上经济损失的企业启动刑事调查。为了强化安全生产犯罪嫌疑人刑事追责过程监管，提出对企业主要负责人、实际控制人提出的取保候审申请，各级法院、检察院和公安机关应按照“谁签字、谁批准、谁负责”的原则，采取审慎态度依法审查。
4. 建立生产安全责任事故联合惩戒制度。按照有关规定，《意见》提出对发生死亡1人及以上生产安全责任事故的企业开展联合执法，实施联合惩戒，让企业付出的违法成本远高于前期减少的安全投入。因发生事故被追究刑事责任的企业主要负责人，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何企业主要负责人；对重大以上事故负有责任的，终身不得担任本行业企业的主要负责人。发生较大以上事故或连续发生死亡事故的国有（控股）企业领导班子不能享受年终考核奖励，主要负责人不能参加当年评先树优活动。
江苏：凡发生事故的，暂停投标
2020年5月7日，江苏省住建厅发布《关于切实加强建筑施工安全管理》的通知。
自5月起，对事故责任企业
（一）今后凡本省施工企业发生1起一般事故的，立即对发生事故的施工企业和监理企业在事故所在地设区市范围内停止投标资格不少于3个月。
（二）今后凡发生1起较大或以上事故的我省施工企业和监理企业在本省范围内停止投标资格。
（三）外省企业在我省发生事故的，按照相关规定从事故通报之日起停止在我省投标资格。
（四）本省施工企业和监理企业在2020年内连续发生2起一般事故的，从第二起事故通报之日起停止在本省范围内投标资格不少于3个月。
（五）2020年内发生安全生产事故的，对有责任的本省施工单位实施顶格处罚，一律按照上限期限暂扣安全生产许可证。
（六）对发生一般事故的项目经理和安全员在该项目竣工验收备案后，暂扣安全生产考核合格证1年；发生较大及以上事故的，在该项目竣工验收备案后，一律吊销安全生产考核合格证。并对发生事故的项目经理和总监进行信用分扣分，列入不良行为记录。
同时明确：
施工企业要全面配备安全总监，与项目部签订安全生产承诺书。
对违法建设行为造成安全生产事故的，对施工企业除按规定实施行政处罚外，发生一般生产安全事故的停止在本省范围投标资格1年，发生较大事故的停止在本省范围投标资格2年。
突出整治建设单位违法发包、肢解发包，指令施工企业抢工期、赶进度，未确保安全文明施工措施费用保障到位等问题。
5月12日，江苏南通下发《关于下达2020年建筑施工安全生产控制指标》的通知。
指标要求：大幅压降生产安全事故起数和死亡人数，事故起数和死亡人数比上年分别下降20%以上。控制指标完成情况与市优（紫琅杯）、省优（扬子杯）、省市标准化星级工地申报数量挂钩。
有以下两种情形之一的，取消该地区年度市、省优申报资格，暂停该地区半年市级标准化星级工地申报资格、取消该地区年度内省级标准化星级工地申报资格。
年均监督面积在1000万平方米以上，且年度发生事故累计造成3人及以上死亡的；
年均监督面积在1000万平方米以下，且年度发生事故累计造成2人及以上死亡的。
住建部：死亡3人以上，停止执业、实施禁入！
2019年12月，住建部、应急部联合印发了《关于加强建筑施工安全事故责任企业人员处罚的意见》。意见明确，对未履行安全生产职责、造成生产安全事故特别是较大及以上事故的，将对责任人员：
暂停或撤销其与安全生产相关执业资格、岗位证书，并依法实施职业禁入；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
相关勘察、设计、监理等单位有关注册执业人员，责令停止执业直至吊销相关注册证书，不准从事相关建筑活动。
（编者注：此前对较大安全事故的注册人员处罚为吊销执业资格证书，5年不予注册。此次将处罚标准大大提高！）
对企业责任人员，按《建设工程安全生产管理条例》和事故调查结论进行处罚。
纳入“黑名单”进行惩戒。
此外，意见还要求推行安全生产责任制，建筑施工企业法定代表人和项目负责人分别代表企业和项目向社会公开承诺，违规造成事故将被处罚。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故等级认定标准如下：
特别重大事故：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故。
《住房和城乡^v^工程建设行政处罚裁量基准》，对注册执业人员违法违规造成事故的，根据情节及后果予以处罚，严重的将吊销证书，终身不予注册！具体如下：
附：《住房和城乡^v^工程建设行政处罚裁量基准》具体事故处罚标准：
损失赔偿申请书篇三
身份证号：_____________
乙方(承租方)：_____________
身份证号：_____________
室房屋的出租方，乙方为该房屋的承租方。_____________年_____________年_____________月_____________日乙方因用电不慎发生火灾事故，造成甲方房屋及相关财产损失如下：
房屋损失：_____________装修损失：_____________家具损失：_____________家电损失：_____________其他物品损失：_____________应承担的邻居所受损失：_____________共计_____________项，折合人民币_____________元。火灾经消防队控制现无大碍，为妥善解决甲方因火灾所受损失事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
2、房屋需恢复原状部分的损失为：_______年__________月_________日之前开始维修并须在_________年_________月_________日之前完成恢复原状的维修工程，逾期按进行处罚。
3、如因本次火灾造成邻居损失的，应由乙方负责全部赔偿，乙方须在邻居提起赔偿要求30日内妥善处理完毕，并将处理结果告知甲方，如乙方未能及时处理，甲方有权代邻居进行追讨。
4、本协议执行过程中如双方发生争议，应协商解决，协商不成，由原告方向房屋所在地法院提起诉讼。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字：_________
乙方签字：_________
日期：_________
日期：_________
损失赔偿申请书篇四
甲方：
法定代表人：
住所地：
乙方：
身份证号码：
20xx年xx月xx日，乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。
现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方共计补偿元（大写：）。该笔费用是双方协商确定的甲方补偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
六、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
七、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
20xx年xx月xx日
损失赔偿申请书篇五
申请人：尹____，男、汉族、干部，____年__月__日出生，在____县____局____税务所工作，现住____县____局家属楼__栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹____医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。
事实和理由：
在____年9月28日下午3时30分左右，____所长驾驶________轿车带领尹____、徐____去____乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被____驾驶的拉煤大车发生车祸，造成____死亡；尹____、徐____受重伤。事故发生后，经____县公安局交警大队认定，韩____负事故的全部责任。申请人尹____受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住____省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于____年12月8日作出（____）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹____医药费元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计元。
申请人：____
20____年__月__日
损失赔偿申请书篇六
乙方：________________
甲乙双方于_____年_____月_____日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤；
二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为__级伤残；
三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费)，合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次性支付：__元(大写：__圆正)。
五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。
六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
七、双方认为需要约定的其他事项：
1、_____
2、_____
八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。
甲方：________________ 乙方：________________
代表人：________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
损失赔偿申请书篇七
甲方：
乙方：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年 月 日与乙方协议约定，针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议，总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币：玖万陆千(96000)元整；以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：
乙方：
签订日期：
损失赔偿申请书篇八
甲方：
乙方：
乙方于__年__月__日在甲处借数码相机使用，后通过公司的老板归还，但甲方发现自己存在数码相机里的个人资料全部丢失，因为资料对甲方特别重要，里面是甲方存的个人简历、照片等资料，乙方对甲方的经济造成损失，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《xxx民法通则》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。
经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。
乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币：__元。
乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为。
本协议一式二份，甲、乙各执一份。
其他责任：乙方支付上述款项后甲方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。
协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。
本协议自甲、乙双方签字之日起生效。
甲方： (签字)
乙方： (签字)
日期：