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实用工伤协议书(模板14篇)

时间:2023-10-24 20:41:37 作者:ZS文王实用工伤协议书(模板14篇)

就职是一个人开始一项新的工作或担任一项新的职务的过程。首先,我们需要明确总结的目标和意义,确定想要在总结中表达的内容。下面是一些就职后如何与同事建立良好关系和共事的方法,希望对大家有所启示。

工伤协议书

提供工伤赔偿协议书范本,具体详细内容请当事人依据实际情况进行。

甲方(用人单位):

乙方(工人): ,男, 岁,身份证号:

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币5000元(大写:伍仟元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字: 乙方签字:

日期: 日期:

工伤协议书

协议人:__________(以下简称甲方)。

协议人:__________(以下简称乙方)。

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;。

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方:_____ 乙方:_____。

日期:_________年__________月____日

工伤协议书

身份证号:×..............................

乙方于××××年×月×日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:××××元(大写:××××××),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细),合计人民币:××××元(大写:)。

3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:。

乙方签字:。

时间:。

工伤协议书

甲方(单位): xxxxx有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx岁,住xxxxxxxx,身份证号:

乙方于 年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大

写: ),余款人民币元(大写: )于付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的.全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章: 乙方签字:

时间:时间:

见证人:

工伤协议书

乙方:刘xx,xxx之父,身份证号码:

黄xx,xxx之母,身份证号码:

乙方之子刘三系甲方单位的`工人,因工作原因于20xx年x月x日发生工伤事故,经抢救无效于20xx年x月x日死亡。xx,男,xx岁,身份证号码:4107xxxxxx2173015,供养亲属及直系亲属身份情况:

父亲:xxx,年龄:50岁,出生日期:1958年12月14日,家庭住址:;

母亲:xxx,年龄:45岁,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写:叁拾伍万壹仟元整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间。

甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时,确认其为刘三的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任。

1、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币351000元(大写:叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的,违约方应向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决。

甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他。

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式三份,具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份。

甲方(盖章):

乙方签字:

签订时间:

工伤协议书

乙方:刘贵迎身份证号码:

根据劳动法及劳动争议仲裁法等相关法律规定,甲乙双方经平等协商,现就乙方工伤保险待遇一事,达成协议如下:

一、甲方系乙方的员工,乙方在2013年3月22号工作过程中遭遇伤害,导致右眼失明,构成工伤,根据相关标准,乙方的伤残等级最高可构成七级伤残。双方同意在未完成伤残等级鉴定前进行和解。

二、乙方七级伤残的一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金及残疾器具费、二次手术费用等各项工伤赔偿项目,经甲乙双方协商,由甲方支付乙方的各项费用合计人民币壹拾肆万伍仟元整(145000元),由甲方在本协议签订后五日内支付至乙方帐号(户名刘贵迎,开户行:中国邮储银行,帐号:622***83976)。

三、本协议签订后,乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应支付人民币拾万元给守约方作为违约金。

四、双方无其他争议,五、本协议一式两份甲乙双方各执一份,本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方:乙方。

二0一四年一月十日。

工伤协议书

身份证号:×..............................

乙方于××××年×月×日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:××××元(大写:××××××),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细),合计人民币:××××元(大写:)。

3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:。

乙方签字:。

工伤协议书

用人单位:xxx劳动者:姓名:xxx,身份证号:xxx,电话:xxx根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定,用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上,就劳动者伤残补偿事宜,达成如下协议,以共同遵守、履行。

第一条xx年xx月xx日xx时左右,xxx在xx,做xxxxxx工作时,发生xxxxx。xxxx年xx月xx日经西安市人社局认定,劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商,劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利,由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商,劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇:

(1)医疗费及后续治疗费用为:xx;。

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:xx;。

(4)前述费用计人民币:xxxxx。

对于前款约定的补偿款,甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者,不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款,不得委托他人代为领取,若委托他人,应提供经公证的授权委托书。

第四条自xx年xx月xx日起,用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止,各项社会保险关系也同时终止,双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后,同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求,若劳动者违反本协议的约定,则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿,劳动者在取得补偿款后,同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿,也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动,否则,应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份,用人单位执三份,劳动者执一份,具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议,由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于xx年xx月xx日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章):xxx劳动者(签字):

经办人(签字):

工伤协议书

(3)违反了工伤保险条例对工伤事故的管理制度,而且以合法的形式掩盖非法的目的。

(1)相关法律规定

工伤保险条例规定,职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议,按照处理劳动争议的有关规定处理。

劳动法规定,用人单位与劳动者发生劳动争议,当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼,也可以协商解决。

劳动争议调解仲裁法规定,发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议。

(2)可见,法律允许用人单位和劳动者协商解决工伤赔偿事宜。但对于职工受伤后,在医疗期间的私了协议是否有法律效力的问题,我国法律目前没有明确的规定。但当事人对协议有异议提起诉讼的、法院应根据实际情况,结合公平原则与当事人意思自治原则作出判断。

按照《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》的规定:

对于追索劳动报酬、养老金、医疗费以及工伤保险待遇、经济补偿金、培训费及其他相关费用等案件,给付数额不当的,人民法院可以予以变更。行使变更权,人民法院经审理查明,当事人达成的协议只要符合以上法律司法解释的情形,人民法院就应当予以支持当事人的变更请求。

即使用人单位按法律法规的规定与劳动者达成了协议,如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的,用人单位给劳动者的赔偿不足弥补因伤害所造成的损失时,法律应赋于劳动者撤销或变更协议的权利,但在申请变更或撤销前协议是有效的。

工伤协议书

甲方(单位):

法定代表人:

乙方(工人):____________,女,______岁,住址:_____________________,身份证号:

乙方于 年 月 日于 有限公司员工宿舍内发生坠楼事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写人民币 ),乙方应提供相应的发票,在本协议签订之前交由甲方,由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。

3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:

时间:

附:乙方身份证复印件

乙方签字:时间:

工伤协议书

甲方:。

乙方:,公民身份证号:,性别,民族:。

乙方系甲方雇佣的临时工,年月日乙方在甲方施工工地不慎受伤,后被送往医院医治出院。乙方自愿要求一次性处理此事的前提下,现甲乙双方在悉知相关法律法规的情况下,在平等自愿的基础上共同达成如下协议:。

一、乙方对本次事故承担责任,甲方对此次事故承担责任。

二、乙方系农业户口,甲方本着人道主义故按照人身损害赔偿的相关法律规定,甲方对乙。

(元)(含意外伤害医疗赔偿金),此费用包括但不限于以下项目:残疾赔偿金、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、医疗医药费、后续治疗费、伤残鉴定费等(其中:医疗医药费为元)。

三、甲乙双方均自愿一次性处理此次事故,

对该项目的发包方、承包方、劳务分包方主张的所有权利。乙方自愿放弃对意外伤害医疗赔偿金的享有权及支配权,同时有义务配合甲方办理保险事宜。

甲方在乙方进场施工同时已为乙方办理了意外伤害保险并承担了保险的所有费用,保险医疗赔偿金(约为住院医疗费的80%)。

按照保险合同约定保。

乙方进行多退少补。保险公司赔付时间约为自上报资料后60天。

五、乙方收到上述全部款项后,不得以此事申请工伤认定、申请劳动仲裁、向人民法院起诉;也不得以任何理由找该项目的发包方、承包方、劳务分包方以及个人承包方进行索赔,否则乙方应向甲方承担人民币元的违约金。

六、乙方与甲方所有的劳务费等相关手续全部结清,自签订协议之日起与该项目发包方、承包方、劳务分包方再无任何经济纠纷。

七、乙方确认对本协议的内容已经充分知晓、了解,并知道签订本协议的法律后果,同时,也确认本协议的签署完全是其真实意思的表示。

八、本协议系甲乙双方平等自愿协商一致的结果,双方均承诺自觉遵守执行。否则,将依法追究违约方法律责任。

九、乙方向甲方做出特别承诺:在以后的任何时间、任何地点不再以任何理由对此次协议书所约定内容提出任何异议。乙方亲属签字确认后对乙方的违约承担连带责任。

十、此协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字生效,附件作为协议书的不可分割部分,具有同等效力。

乙方收款账号(本人卡号):。

户名:。

开户行:。

乙方:。

工伤协议书

甲方(单位):

乙方(工人):

乙方于_________年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的'医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写:________人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____ 元(大写:________ )。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

工伤协议书

甲方:李林明(化名),男,生于1988年2月14日,汉族,住章丘市xx镇xx村。身份证号:370181xxxxxxxxx。

乙方:济南xxxx制造有限公司法定代表人王xx住章丘市xxx街道办事处。

甲方于20xx年6月30日年上午在乙方处工作时受伤,伤及右手手指,受伤后在xx医院住院治疗,现已治疗终结。经甲、乙双方平等协商,双方在自愿、平等的基础上就赔偿问题达成如下协议:

一、乙方已经支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工资五千元,另于20xx年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元,并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性xx补助金、一次性xx补助金、一次性xx补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。

二、本协议签订后,乙方按照本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整,甲方收到该赔偿金六万元之后,甲乙双方的纠纷一次性处理完毕,甲方与乙方的劳动关系解除,甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

三、本协议经双方平等协商、自愿签订,甲、乙双方均认可本协议不存在重大误解、显失公平的情形,双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。

四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,本协议自双方签字之日起生效。

甲方:乙方:

工伤协议书

(死亡)。

甲方(用人单位):_______________。

父亲:_____(姓名),身份证号码:__________;。

母亲:_____(姓名),身份证号码:__________;。

长子女:_____(姓名),身份证号码或出生日期:__________;

次子女:_____(姓名),身份证号码或出生日期:__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名),_____年_____月_____日_____时_____分许,(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形),经抢救无效死亡。经其近亲属提议,各方在平等自愿的基础上充分协商,达成如下赔偿协议,共同遵守执行:

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写),包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利,乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件,甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人为代理人,凭授权委托书从甲方领取,委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用,同意由甲方在公证处办理提存公证,将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管,提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证,甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇,自行协商或依据法定程序进行分配,甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的,在签订后不得变更或解除,也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定,不按时足额支付工亡待遇,应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的,除退还已经收取的全部工亡待遇金外,还应自已经领取的日期起,按每日万分之五向甲方支付违约金,并解除本协议,由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效,至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份,甲乙双方各执一份,交社会保险部门和商业保险公司各一份,效力相同。

各方当事人签字盖章:甲方:__________(公章)法定代表人:__________(签字)。

乙方(签字):__________委托代理人(签字):__________。

见证方:__________(签字或盖公章)。

签订日期:_______________

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