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2023年医疗免责承诺书(汇总13篇)

时间:2023-10-27 13:11:48 作者:雁落霞2023年医疗免责承诺书(汇总13篇)

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免责承诺书

我公司(单位)于年月日时分由于事故,造成意外受伤,损失共计元。我司为其投保了险,保险单号码,保险期间年月日至年月日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币整(rmb元),之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任,我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证:

一、针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关;

二、我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利,包括不得诉。

讼,并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为;

三、我司保证领取此保险赔偿金以后,任何本次事故相关方不。

四、本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此。

事负有过错或法律责任;

五、我司如违反本保证书,则贵司有权要求我司返还全部费用并。

赔偿其他损失;

签字盖章:(公章)。

免责承诺书

本人同意参加“东莞市新莞人培训工程” 电子装接(工种) 专项 (等级)的培训。已认真阅读并知晓承诺书的以下条款:

一、只享受一次政府补贴培训;

二、不重复参加同一技能等级培训,如安排培训不报到者,两年

内不得再参加培训。

为配合企业做好培训工作,切实提高自身技能水平,本人特作出

如下承诺:

一、认真选择适合自己的培训工种。

二、培训期间遵守培训机构各项规章制度,遵守课堂纪律,并按

下列规定考勤:

1、因病、事请假应向培训机构出示请假条,如未请假不到课者

按旷课处理;

2、迟到或早退累计达4次的,按旷课1天处理;

3、培训期间缺勤达总课时的1/3以上的,按除名处理,并且两

年内不得参加政府补助培训。

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参训人签名:

医疗承诺书

我单位将严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理条例》等法律法规的要求,做好医疗废物管理工作,对辖区内执行医疗废物管理制度的有关情况定期开展自查并积极配合上级主管部门的监督检查。

一、设置负责医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员,切实履行职责,确保医疗废物的安全管理。

二、建立健全医疗废物管理的规章制度、岗位责任制、工作流程,及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

五、制定并落实医疗废物在内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的制度。

六、做好医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。

七、严禁转让、买卖医疗废物。严禁在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物,严禁将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

八、针对自查中及上级主管部门发现的问题及时落实整改。

承诺单位名称(章):单位负责人(签字):

医疗承诺书

尊敬的各位xx:。

你们好!

医疗器械是人民群众防病治病、维护健康必不可少的特殊商品。使用安全有效的医疗器械是人民群众的基本权益和殷切期望,经营安全有效的医疗器械是医疗器械经营企业应负的责任和义务。面对激烈的市场竞争,我们深切地感受到守法是企业的立足之基,质量是企业的生存之本,诚信是企业的发展之魂。为规范本企业经营管理,切实承担起医疗器械质量安全第一责任人的责任,营造一个守法规、重质量、讲诚信的发展环境,在此,本企业郑重向全社会做出如下承诺:

一、认真执行国家法律、法规、规章、自觉做到学法、用法、守法,严格依法开展经营活动,坚决维护消费者合法权益。

二、牢固树立诚敬兴业理念,自觉接受社会各界监督,绝不提供虚假信息,以经营安全有效、符合标准要求的产品取信于民。

三、加强经营质量管理,坚持质量第一,建立健全企业质量保证体系,确保经营全过程始终处于质量保证体系有效控制之下。

四、严格购进行为,认真执行首营企业、首营品种审核制度,坚持从合法渠道进货,加强质量验收,杜绝不合格医疗器械入库。

五、保证有合格的仓储条件,加强在库医疗器械的养护,发现不合格品时,立即按规定予以处理。

六、规范销售行为,强化售后管理。建立质量可追溯制度,认真对待并及时处理消费者反馈的信息。对上市后的高风险医疗器械进行跟踪,一旦发现质量问题或不良事件立即上报并采取召回措施。

七、加强职业道德教育和业务培训工作,不断提高员工的综合素质,努力为客户提供优质的售前、售中和售后服务。

八、自觉接受监管部门和市民群众监督。坚决支持监管部门依法查处违法违规行为,主动参与诚敬做企业,共同促进我市医疗器械行业的健康发展。

以上承诺如有违反,自愿接受监管部门的监督和查处,并愿意承担因此所带来的民事乃至刑事法律责任。

此致

敬礼!

20xx年x月x日。

医疗承诺书

责任人:

为了加强医疗废物管理,做好医疗废物收集,储存,运送工作,防止渗漏、流失、扩散、并根据医疗废物分类目录,做好医疗废物分类管理,特此立下此责任状。

一、责任人不得将医疗废物转让、买卖,一旦发现愿负行政和法律责任。

二、坚决杜绝医疗废物与生活垃圾混放。

三、责任人如有请假,保证做好交接班,并愿负交接班失误产生的不良后果。

四、如一旦发现医疗废物流失,泄漏、扩散、应及时向责任单位反映,由责任单位向卫生行政主管单位报告,以便及时采取紧急处理措施。

五、保证做好医疗废物收集,储存、运送、工作,临时储存地上好锁,并定期清洁、消毒每周1-2次,损伤性废物要用专用器具存放,并与非损伤性废物要分桶储存。

六、运送到集中处置单位(城南街道社区卫生服务中心)后做好登记工作,登记资料至少保存三年。

责任人:

责任单位主要负责人:

日期:

医疗承诺书

1、卫生站成立医疗废物管理小组,指定专人(兼职)人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

3、一次性卫生医疗用品使用后立即毁形,集中并进行初步消毒。并做好消毒记录,记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。

4、一次性使用医疗用品经消毒后统一上交卫生院由废物处理公司回收进行无害化处理,在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。

5、不得将一次性使用医疗用品的医疗废物自行出售,自行处理。

6、医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施,容器有警示标识。

7、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员,应采取有效的职业卫生防护措施。

8、如不能按上级要求做好医疗废物处理相关工作,本人将担负相关责任。

医疗承诺书

尊敬的xx:。

作为一名被聘用的医务人员,为了保障患者的健康与生命安全,使我们能够时刻牢记自己所承担的法律责任与应尽的义务,严格履行聘用合同及遵守医院的规章制度,确保医疗安全和质量,特如下:

1、严格遵守医院的各项规章制度、劳动纪律及相关技术操作规程,服从医院的各项工作安排,特别是必要的值班、加班及调整岗位等。

2、聘用期间,若自动提出解聘,本人提前1个月通知医院相关领导,并认真做好各方面的交接工作,做到交接清楚,不能因个人原因而影响医院的正常工作秩序,并按医院相关制度执行。

3、本人经医院出资培训返院工作后,会严格按医院相关规定履行职责与制度。若因个人原因出现聘期未满而需提出解除合同的话,本人愿意接受医院相关处理决定。如:履行培训费等相关赔偿。

4、不将医院的`技术资料、病历文件和其他技术信息透露给他人或未经医院同意将其用品转借、馈赠及移交他人,如违犯规定,本人愿意承担相应的法律责任。

5、工作期间,严格执行操作规程,不违章操作。若因违犯操作规程及缺乏责任心等情况而导致医疗差错、纠纷甚至事故,本人愿意承担相应后果,无条件接受医院的处理决定。

6、本人聘用期间,不蓄意滋事、任何不明确的问题会采取正当途径解决,处理任何问题时,以医院、患者的利益为第一,绝不会给医院及患者带来任何损害。

7、依据医院的特殊性,本人在聘用期间,争创三好一满意,即:医德好、服务好、质量好、患者满意。

8、本人在院工作期间,愿意无条件接受及服从医院各部门的培训与考核。若培训、考核不符合要求,本人愿意接受医院的任何处理决定。

本人若违犯以上及劳动合同等款项的规定,愿意接受医院相关处理决定。

20xx年xx月xx日。

免责承诺书

施工队根据前述分包内容、范围和方式的约定,确认将按照公司与甲方所签署的主合同及其附件——《安全文明施工协议书》的内容,全面、完整、彻底的履行合同义务和安全生产责任,为此:

本队为加强施工现场的安全管理,保障本队人员在施工过程中的安全和健康,防止发生安全事故。本队在施工过程中一定要严格履行以下安全生产职责:

一、根据《中华人民共和国安全生产法》,本施工队将全面履行主合同及其附件——《安全文明施工协议书》所约定的全部责任和义务。本队施工作业人员进场后,及时向甲方项目部如实申报本队施工作业人员名单,写清姓名、性别、年龄、住址、身份证号码及身体健康状况。有人员调整时,立即报告项目部有关人员。严禁雇用无身份证件人员、无生产作业资格证件人员和雇佣未满16岁童工、年满55岁以上人员以及有严重疾病的人员进入施工现场作业区或生活区,更要禁止这些人员从事施工生产作业劳动。

二、本队施工人员进场作业前,要及时组织全体人员认真学习安全生产的相关法律、法规、标准、制度,进行入场安全教育,提高安全意识。施工过程中,认真执行每日班前安全讲话制度,讲评安全生产情况,提高自我保护意识。并向甲方项目部提供本队施工作业人员的安全教育记录。未经安全教育者不准上岗作业。

三、在施工中本队一定要严格贯彻执行甲方项目部的安全技术交底要求,并根据甲方项目部的安全交底内容,由施工班组长向本队各工种施工作业人员进行详细的安全书面交底,填写施工作业票,确保交底对象对所交底的内容清晰明白,保证安全施工。

本队承诺,在执行每一个重大施工节点、重大施工危险点和危险源的施工任务前,一定严格按照拟定的、并经甲方项目部同意的详尽安全生产施工组织计划和重大施工方案预案,组织实施生产作业。实施过程中,采取相关实用、及时措施有效控制本施工作业范围内的各类隐患、风险。

四、在工程开工后本队明确施工现场安全负责人是,并根据有关规定配备本队的安全生产检查员是。他们根据施工作业进度,随时检查本队作业环境的安全情况、设备、设施的安全状态和生活区的防火、防爆、防触电、防中毒等安全措施的落实情况,发现违章及时纠正,发现隐患及时排除,并填写安全检查记录。必要时,应向甲方项目部报告。

五、本队雇用的电工、场内机动车工、高空作业工、张牵机手、压接工、机动绞磨操作工、焊工、架子工以及机动车驾驶人员等,必须要求持特殊工种操作证上岗,严格遵守操作规程,严禁非特种作业人员从事特种作业工作。

本施工队进场后,要及时确定有资格佩戴“胸卡证”的员工范围,并将名单报甲方项目部备案。甲方项目部接受备案后,本施工队将配合甲方项目部,组织现场作业人员进行开工前的重大施工节点、重大施工方案、安全生产施工组织计划交底,明确安全生产责任主体及其分工,以及贯彻落实安全生产措施的时间、程序、工序和要点,并记录在施工作业日志。日志上,各方应签字确认内容。本施工队保证:绝对禁止无重大施工方案指引或无安全生产施工组织计划指引,违反安全操作规程和安全设施设备正常使用规定,无作业票或作业票规定不明确时,指挥相关人员违规作业或者盲目作业或者野蛮作业施工。

对临时工、杂工、普工等雇用人员,本施工队也承诺对班组及个人加强管理,出现安全事故由班组长、本施工队及公司承担连带责任。

六、严格服从甲方项目部和公司各级安全管理人员的监督指导。甲方项目部安全管理人员有权按照安全生产法律法规和各项安全制度,对本队违章指挥、违章作业人员进行经济处罚,直至清退出场。

七、发生安全事故后,立即抢救伤员,排除险情,保护现场,并及时报告本公司和甲方项目负责人。

八、本队施工队长是本队安全生产的第一责任人,班组长是施工现场安全生产的直接责任人。班组长包括:。本施工队保证:按照甲方项目部要求,管理、督促和要求施工队及下面的班组长认真履行主合同和有关安全文明生产的义务和约定,并要求和督促班组长向甲方项目部发出有关安全文明生产的书面承诺书,全面、认真、彻底的履行主合同和相应的安全文明施工义务。

在施工作业中和日常活动中,严格要求所辖人员遵守公司制定的各项安全生产制度,杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。

如因本队自身安全管理不善和管理混乱而发生安全事故,其责任和损失由本队承担(包括本队雇用的班组造成的各类安全生产事故),本队隶属的公司也将承担不可推卸的连带责任。

九、本安全责任承诺书系施工队按照公司与甲方签署的主合同及其附件——《安全文明施工协议书》的要求,由本施工队向甲方项目部发出的落实安全协议书的书面承诺,已得到公司的认可。

本施工队和班组长向甲方项目部发出的书面承诺书,视为本公司、本施工队及其雇用班组为落实主合同及其附件——《安全文明施工协议书》的必要表达、必要补充和进一步完善。

本承诺自本负责人签字之日起生效,一式二份,甲方项目部和施工队负责人各持一份,具有同等法律效力。

xxx。

20xx年xx月xx日。

医疗承诺书

为了进一步做好医疗保险工作,加强行业自律,打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌,本店郑重承诺:

一、严格执行医保各项政策,切实履行《宝鸡市医疗保险定点零售药店服务协议书》。

二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度,确保参保人员用药安全。

三、严格执行药品价格政策,全力为参保人员提供价格优惠的药品。

四、进一步加强员工业务和医保知识培训,全面提高员工整体素质,为参保人员做好医保服务。

五、全力维护医保基金安全,坚决杜绝以药换生活用品、化妆品、食品、代刷卡等有损基金安全的违规行为,在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。

六、诚信经营、优质服务,为守护参保人员的健康尽心尽力,为宝鸡市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。

单位:陕西同和堂大药房医药连锁有限公司。

20xx年6月30日。

医疗承诺书

xx省卫生厅卫生监督局:

本单位在向xx省卫生厅卫生监督管理局申请核发(备案)的医疗广告批准文号以及在广告发布时,严格执行国家有关法律法规,自愿作出如下承诺:

一、我单位提交的医疗广告相关资料真实、可信,策划的广告不含任何虚假内容。

二、我单位刊播的医疗广告内容、样式(包括印刷品等)和省卫生厅卫生监督管理局审批(备案)广告内容、样式完全一致,不作任何修改和变更。

三、我单位刊播的媒体类型或其它传播媒介类型(包括印刷品等)和省卫生厅卫生监督管理局审批(备案)的媒介类型完全一致。

四、我单位已制定了有效的监督管理措施,确保在全国任何媒体或其它媒介发布的广告和省卫生厅卫生监督管理局审批(备案)的内容完全一致。

五、我单位保证不将省卫生厅卫生监督管理局审批(备案)的广告批件提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。

以上承诺,本单位保证严格遵照执行,如发生刊播(包括印刷品等)严重违法医疗广告等行为,愿意接受省卫生厅卫生监督管理局对我单位作出的撤销医疗广告批准文号、一年内不受理该产品的审批(备案)等行政处理决定,同时按照卫生厅卫生监督管理局的要求,通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。

xxx医院。

20xx年xx月xx日。

医疗承诺书

为维护病人的权益和医院的集体利益,履行医疗工作者的光荣职责和神圣使命,维护医学圣洁和尊严。本科室积极响应医院的号召和医院对社会的公开承诺,坚决拒绝和惩治收受回扣、红包、开单提成、乱收费等不正之风,做到有诺必践,违诺必纠,坚决履行党风廉政建设责任制和纠风工作职责,自觉接受病人、群众、新闻媒体和社会的监督,接受上级评议和考核,我科室谨向医院领导班子和全体职工作出郑重承诺:

1、拒绝收受患者及其家属的红包和其他馈赠。科室人员对患者馈赠的钱物当时难以谢绝的,必须于24小时内上交医院指定部门,由指定部门及时退还患者。难以退还的,由医院统一处理。无正当理由逾期不报告、不上交的,视同收受红包处理。

2、拒绝利用职务之便,接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种上名义的回扣、提成或其他不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、拒绝通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。

4、拒绝对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行开单提成办法,或与科室、个人收入挂钩,或私自利用医院检查仪器、工具、试剂,收受红包。

5、拒绝在国家规定的收费标准和项目之外,巧立名目乱收费和自定标准乱涨价。

6、拒绝在科室内设立小金库,医院内部一切财务收支由单位财务部门统一管理,严禁科室承包的收入分成。

7、拒绝科室人员在工作日擅离职守,私自从事收费性诊疗和技术活动,牟取个人利益。

8、拒绝科室人员故意刁难病人、推诿病人,增加病人心理负担。

9、加强科室管理,完善各项制度和监管措施,使科室内部拒收回扣红包、抵制回扣红包、远离回扣红包蔚然成风。

10、本科室若有收受回扣红包、开单提成、乱收费等违法违规行为,科主任和有关责任人愿意承担领导责任。

单位领导签名:科室负责人签名:

(盖章)(盖章)。

医疗承诺书

一、医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制,其法定代表人为第一责任人,切实履行职责,防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

二、医疗卫生机构,应当制定与医疗废物安全处臵有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案;设臵监控部门或者专(兼)职人员,负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。

三、医疗卫生机构应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

四、医疗卫生机构应当采取有效的职业卫生防护措施,为从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员,配备必要的防护用品,定期进行健康检查;必要时,对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害。

五、医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位,应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定,执行危险废物转移联单管理制度。

六、医疗卫生机构应当对本单位产生的医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废物的'来源、种类、重量或者数量、交接时间、处臵方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

七、医疗卫生机构应当采取有效措施,防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时,医疗卫生机构应当采取减少危害的紧急处理措施,对致病人员提供医疗救护和现场救援;同时向所在地的人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,并向可能受到危害的单位和居民通报。

八、禁止任何单位和个人转让、买卖邮寄医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物;禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

一、医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物,并按照类别分臵于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器,应当有明显的警示标识和警示说明。

二、医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备,不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

三、医疗废物的暂时贮存设施、设备,应当远离医疗区、食品。

加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所,并设臵明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

四、医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具,按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线,将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。

五、医疗卫生机构应当根据就近集中处臵的原则,及时将医疗废物交由医疗废物集中处臵单位处臵。

六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,在交医疗废物集中处臵单位处臵前应当就地消毒。

七、医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,应当按照国家规定严格消毒;达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。

八、不具备集中处臵医疗废物条件的农村,医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求,自行就地处臵其产生的医疗废物。自行处臵医疗废物的,应当符合下列基本要求:

(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物,应当消毒并作毁形处理;

(二)能够焚烧的,应当及时焚烧;

(三)不能焚烧的,消毒后集中填埋。

九、二级以上医疗机构必须将医疗废物交由医疗废物集中处臵单位处臵。

医疗机构名称:(盖章)。

20xx年7月5日。

医疗承诺书

为维护全市医疗市场秩序,打击无证行医行为,加强行业自律,营造公平有序、守法经营的医疗环境,确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定,在执业期间郑重承诺如下:

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范,依法执业;主动接受卫生部门的监督检查,及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动,不开展超出登记的诊疗科目范围的.诊疗活动;不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》,不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作(包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动;不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员;不私自带徒从事诊疗活动;执业助理医师不单独执业)。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定,不刊登、播发、张贴非法医疗广告;

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》,建立和完善传染病登记报告制度,认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人,及时向市疾病预防控制中心报告。

七、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求,加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作,防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案,不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒,并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

八、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求,做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理,并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺,如有违反,愿意承担相应的法律责任并接受处罚,欢迎社会各界人士监督。

承诺单位(盖章)。

主要负责人(签字):

xx年xx月xx日。

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