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报销医药费申请书
我叫，是学校的一位老师，今年38岁。
我于在学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。
为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。
此致
敬礼
申请人：
医药费报销申请书
xxx保险公司：
由于在校内打球，导致(......什么地方)受伤，被送往医院后共花费.....元钱。由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付，谢谢！！
此致！
再次感谢！
申请人：xx学校xx班xxx。
申请时间：20xx年x月x日。
医药费申请书
尊敬的领导：
我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅xx年至尚未报销的.住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！
轻工机械厂退休职工：
xx年xx月xx日。
医药费申请书
尊敬的领导：
我是xxxx的一名退休职工，名叫xxx，于xxxx年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的`是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅xxxx年至xxxx年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《xx市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致
敬礼！
xx轻工机械厂退休职工：
xxxx年xx月xx日。
医药费申请书
尊敬的领导：
您好！
本人：王丹，女，汉族，现年33岁，家庭其他成员4人。家住xxxx乡高泽村委东山自然村。
本人20xx年因患直肠癌，在兴安县两江医院住院检查，20xx年、20xx年在桂林市医学附属医院进行检查、手术，化疗等治疗。具体医疗费用开支如下：
首先，20xx年在兴安县两江医院医住院检查药费共用去5000多元。
其次，20xx年在桂林市医学附属医院进行检查、手术等医药费共用去60000多元。20xx年化疗6次共用去70000多。20xx年化疗2次共用去20xx0多元。
20xx年12月至20xx年8月，共计医疗费用170000多元。其中除去报销的农村医疗合作费40000元左右。自己出资，亲友借资130000多元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用，其中大部分的'治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。20xx年7月，因本人无法承担这样的大病医疗费用，不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务，其中还有后期的化疗治疗，还有第二次手术，也就还有更加多的医药费用支出。
因此，本人特向xxxx人民政府民政办申请大病医疗救助申请，请县乡民政办能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政资助金为盼！本人及全家老小向乡民政组织致谢，感激不尽！
此致
敬礼
xxx。
20xx年xx月xx日。
医药费申请书
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________。
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局。
附：_________________相关证据材料。
申请人(签字)：_________________。
垫付医药费反诉状
丙方：_________________。
甲方为乙方为长春交通花园工程的承包人,拖欠丙方预应力分包工程款902030.00元,经三方协商一致,就上述债权债务转让抵账事宜达成以下协议：
1、乙方拖欠丙方的玖拾万零贰仟零叁拾元由丙方直接向甲方收取,丙方不再向乙方索取任何工程款项。
2、由甲方直接支付给丙方玖拾万零贰仟零叁拾元。
4、本协议签订后,乙方拖欠丙方玖拾万零贰仟零叁拾元的债务由甲方承担;甲、丙双方形成新的债权、债务关系,支付方式、支付时间甲、丙双方另行协商,无论支付与否,与乙方没有任何关系。
本协议一式九份,甲、乙、丙三方各执三份,本协议自三方盖章、签字之日起生效,甲、乙双方的工程款结清后自行失效。
甲方：_________________乙方________。
垫付医药费协议范文
申请人：
xx，男，汉族，________年____月____日出生，住所地xx市xx区杨柳镇双乐村元湾组25号。
被申请人：
xx，男，汉族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx区杨柳镇新龙村谈三组29号。
申请事项：
1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；
2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。
事实与理由：
被申请人xx诉申请人xx道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。
据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）。
请予准许。
此致xx市xx区人民法院
申请人：
日期：年月日
报销医药费申请书
昨天，居民医保缴费政策出台后，市社保中心有关工作人员对此进行了一一解读。据悉，参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。
从上海市公安局召开新闻发布会上获悉，上海市民今后办理出入境证手续将更加方便快捷，不仅网上办证服务得到优化，还能通过微信预约以及支付。此外，非沪籍居民在上海办理出入境手续将不再审核社保、户口等资料。
港澳签注可在各出入境办证大厅自助办理。
据介绍，7月1日起，上海全市各出入境办证大厅逐步推广电子港澳签注自助服务，7月15日全部启用;年底前，延伸至部分公安派出所，提供多点、多渠道、高效率的出入境办证服务。
“网上、微信支付”办证服务功能逐步推出。
7月1日起，上海全市各出入境办证收费窗口将开通pos机刷卡支付功能;年内，逐步推出微信、银联卡在线等出入境网上支付新功能，实现快捷、便利缴费。此外，预计今年年内，实现网上办证量占出入境办证总量的比例从目前的20%上升到50%;实现微信预约办证超20万证次。
非沪籍居民在沪办理出入境不再审核社保。
以往，在上海居住的外省市户籍人员，分为7种不同的身份类别，可办理相应种类的出入境证件。申请时，需提交连续一年以上的缴纳社会保险证明、在学证明、户口簿等材料。如今，根据上海公安新出台的《关于扩大非上海户籍居民在上海申请办理出入境证件的规定》，在上海居住的外省市户籍人员，持上海市居住证和二代身份证就可以办理各类出入境证件(赴港澳定居除外)，不再要求提交其他证明，不再审核社保缴纳情况。
相比原有政策，新政策带来的第一个变化是放宽了办证条件。例如，按照原政策，要求最近一年连续缴纳社保，但很多人才由于工作未满一年，或是更换工作造成社保缴纳中断，而无法满足办证条件。新政策不再审核社保缴纳情况，对居住时间也没有要求。
第二个变化是扩大了办证范围。比如有些在上海的国企或机关事业单位工作的外省市居民是登记备案的国家工作人员，按照现行政策，不能异地办证，只能回户籍地申请出入境证件。新政实施后，持有上海市居住证的申请人，在提交单位同意办证的意见函后，就可以在上海办证。
第三个变化是简化了办证手续。
为进一步做好本市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)工作，现就本市居民医保有关事项作如下通知：
一、关于筹资标准和个人缴费标准。
(一)居民医保基金的筹资标准维持标准不变，具体为：60周岁及以上人员，筹资标准为每人每年3300元;超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准为每人每年1700元;中小学生和婴幼儿，筹资标准为每人每年750元。
(二)居民医保的个人缴费标准维持标准不变，具体为：70周岁以上人员，个人缴费标准为每人每年340元;60-69周岁人员为每人每年500元;超过18周岁、不满60周岁人员为每人每年680元;中小学生和婴幼儿为每人每年90元。
二、关于医保待遇。
本市居民医保待遇保持不变。
三、其他事项。
(一)本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生的个人缴费标准按居民医保中小学生标准执行。
(二)镇保医保门急诊统筹暂维持上年办法，筹资标准和个人缴费标准参照20居民医保的50%执行。
(三)度居民医保的登记缴费期为10月至12月。
(四)本通知自发文之日起实施。其中，本通知规定的筹资标准、个人缴费标准和医保待遇自1月1日起施行。本通知有效期至12月31日。
报销医药费申请书
医保卡报销的比例是60%-70%，范围如下：
医保报销需提供的材料：
本市医院出具的转院证明;。
拿医院出具的转院证明到本市、区社保处(医保处)异地就医审批备案;。
异地定点医院住院发票原件;。
机打的费用清单原件;。
住院病历有效复印件(医院盖章有效)1份;。
身份证复印件1份。
外地就诊报销程序：
带患者身份证、两张一寸彩色照片、新农合医疗证到县合管办办理转诊备案手续;。
携带患者身份证、新农合医疗证和转诊备案手续到转诊医院就医，办理新农合住院手续;。
出院后，凭患者本人身份证(或户口本)、新农合医疗证、病历复印件、住院结算单(有的是发票形式的)、住院费用清单、转诊备案手续到合管办报销。
垫付医药费协议范文
关于独生子女医疗费用的报销事宜，《南京市人口与计划生育条例》第二十九条规定：“独生子女入园、入托、入学费用按有关规定给予报销。独生子女的医疗费用，按独生子女父母单位的职工医疗标准同等享受至十八周岁(已参加工作的不再享受)。前两款费用，由独生子女父母双方所在单位负担。年份逢单时由男方单位支付，年份逢双时由女方单位支付。丧偶的由一方单位负担。”对此规定，需要说明如下：
一、“有关规定”的含义。
上述规定中的“有关规定”，一般指的是各单位的规章制度及当地的地方性政策，如果当地没有地方性政策的，即按单位规章制度执行。
即：独生子女父母按照其所在单位自行制定的规定进行报销，对于是否报销和报销的额度，只要法律没有禁止性规定的，自主权都在单位。
二、单位对现有报销规定进行更改或废除需注意以下事项。
如单位对正在实施的报销规定进行变更，如变更后有利于员工利益，如提高了报销额度，可以直接变更公示。
但是变更后为降低额度或增加其它报销条件的，实际上是降低了职工的福利待遇，包括废除。
对此应当谨慎。
根据《劳动合同法》第四条规定，用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时，应当经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见，与工会或者职工代表平等协商确定。
故，对职工切身利益相关的福利待遇被降低，应当履行法定程序进行变更。
据此，对单位现有的报销制度，直接废除违反法律规定，一旦废除大多数职工会产生不良情绪，对单位也会产生不良影响。
建议保留最基本的福利待遇，将报销的额度通过合法的程序予以变更，控制在单位可控的限额之内。
这样，既保障了职工的利益，又不至于使单位承担过大的压力。
鉴于独生子女待遇政策性强，建议再咨询一下当地计划生育主管部门。
另外，再咨询一下社会统筹保险部门，有没有给独生子女设立的医疗险种。
报销医药费申请书
尊敬的领导：
我叫xxx，是xxx学校的`一位老师，今年38岁。
我于20xx年11月份在xxx学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。20xx年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。
为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。
我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感激。
此致
敬礼
申请人：xxx。
20xx年9月28日星期日。
垫付医药费协议范文
尊敬的领导：
我叫***，男、保安族、现年54岁家中7口人。现住吹麻滩镇后沟村二社14号。
我与xxxx年5月份患肝硬化、胃溃疡等病，先后在兰州兰大二院、积石山县吹麻滩民族医院住院治疗，长达半年之久。花费医药费120xx多元，生活、护理费、车费等15000多元。共计花费27000多元，现在民族医院继续住院治疗。
但我是一个靠种地为生的农民，家中没有其他经济来源，目前已借债近20xx0元，无法继续住院治疗，特写此申请，请求贵局领导伸出援救之手，给予经济救助，以解我燃眉之急。
此致
敬礼
xxx。
20xx年xx月xx日。
报销医药费申请书
上海医保报销费用比例：参保居民每次住院增设起付标准，社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付85%;在二级医疗机构就医的，支付75%;在三级医疗机构就医的，支付65%。
60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付85%;在二级医疗机构就医的，支付75%;在三级医疗机构就医的，支付65%。
超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付75%;在二级医疗机构就医的，支付65%;在三级医疗机构就医的，支付55%。
通过上述调整，本市城镇居民医保的住院医疗费总体报销比例从原来的61%左右提高到70%左右。
上海医疗保险门诊、门诊大病、住院报销比例一览。
上海市城镇职工基本医疗保险报销比例。
类别。
年龄段。
门诊急诊报销比例。
住院、急诊观察室。
留院观察报销比例。
门诊大病和家庭病床。
起付标准。
超起付标准报销比例。
起付标准。
最高支付限额。
最高支付限额。
一级。
二级。
三级。
门诊大病。
家庭病床。
在职职工。
44岁以下。
1500元。
65%。
60%。
50%。
1500元。
34万。
85%。
34万。
85%。
80%。
45岁以上。
75%。
70%。
60%。
退休人员。
69岁以下。
700元。
80%。
75%。
70%。
1200元。
34万。
92%。
34万。
92%。
80%。
70岁以上。
85%。
80%。
75%。
原退休老人。
300元。
90%。
85%。
80%。
700元。
34万。
92%。
34万。
92%。
80%。
中人一档。
在职。
1500元。
75%。
70%。
70%。
1500元。
34万。
85%。
34万。
85%。
80%。
退休。
700元。
85%。
80%。
75%。
1200元。
34万。
92%。
34万。
92%。
80%。
外来从业人员。
（缴费比例7%）。
个人医疗账户用完为止，超出账户费用暂不可报销。
1500元。
34万。
85%。
暂不享受。
【说明】：
1、“中人一档”指1995年12月31日出生、12月31日前参加工作人员;。
3、医疗费在起付标准内的用由患者当年账户资金支付，超起付标准部分由医保和患者双方按报销比例共同支付。
小城镇基本医疗保险报销比例(镇保)。
类别。
时间段。
门诊急诊报销比例。
住院、急诊观察室。
留院观察报销比例。
门诊大病。
起付标准。
超过起付标准报销比例。
起付标准。
最高支付限额。
最高支付限额。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
参加镇保人员。
就业年龄段。
-
-
-
-
第一次1168。
第二次584。
34万。
70%。
34万。
70%。
59岁以下。
500元。
65%。
55%。
50%。
34万。
80%。
34万。
70%。
60岁以上。
（含60岁）。
150元。
【说明】：最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人承担20%。
城镇居民基本医疗保险报销比例。
类别。
门诊急诊报销比例。
（含家庭病床）。
住院、急诊观察室留院观察报销比例。
起付标准。
超起付标准报销比例。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
起付标准。
超过标准报销比例。
起付标准。
超过标准报销比例。
起付标准。
超过标准报销比例。
中小学时和婴幼儿。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
大学生。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
1000元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
60周岁以上人员。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
90%。
100。
80%。
300元。
70%。
说明：过渡期内的大学生重病报销，超过起付标准的全额报销。起付标准：一级机构50元，二级机构100元，三级机构300元。（过渡期：-09-01至-08-31）。
社区医疗互助帮困补助。
类别。
门诊高额自负医疗费补助。
住院高额自负医疗费补助。
每年补助。
超过每年补助外起付标准。
超过起付标准补助比例。
起付标准。
补助比例。
一级机构。
二级机构。
三级机构。
外地医保落实人员。
150元。
500元。
85%。
80%。
75%。
按当地标准。
60%。
外地医保不落实人员。
150元。
1000元。
50%。
说明：接受住院补助后，个人自负医疗费不得低于总费用的8%，低于8%不予补助。
最新医保报销相关问题。
一、上海在职参保人员住院医保个人支付和报销比例是多少?
由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。
二、奶奶被诊断为胆囊癌，现在重症监护室。
奶奶参加的是上海居民医保。
请问上海居民医保报销比例多少?
答：根据规定上海居民医保内报销比例分别如下：
2、若发生符合规定的住院医疗费，每次住院均需支付起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
超过起付标准以上部分的医疗费用，一级医院个人自负10%，二级医院个人自负20%，三级医院个人自负30%。
三、本人长沙户籍，嫁到上海在上海上班，6月份产下一孩子。
答：根据规定您享受本市城保外来人员医保待遇。
在享受待遇期间发生符合规定的住院医疗费用(包括分娩住院)，统筹基金起付标准为1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。
报销医药费申请书
xxx市医保中心:。
本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因xx疾病，在xx医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。
申请人：xx。
日期：20xx年xx月xx日
报销医药费申请书
报销条件：
1、按照规定参加上海医疗保险;。
2、符合上海医保政策发生的医疗费用。
报销资料：
1、医疗凭证报损清单;。
2、报失期间个人现金支付的.医疗费用清单;。
3、身份证(或户口簿);。
4、委托他人代办的，还需提供代办人身份证;。
5、社会保障卡(包括学籍卡);。
6、医保卡;。
7、《上海市基本医保门急诊就医记录册》;。
8、就医记录册急诊附页;。
9、医疗费收据;。
10、相关病史资料;。
11、住院医疗还需提供出院小结及复印件、医疗费明细清单。
报销流程：
参保人员携带资料在发生医疗费用之日起的3个月内到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销即可。
【咨询专区】。
【回复】：你好，医疗保险医疗费报销是可以由委托人代办的，但办理报销除医疗保险医疗费报销资料外还需代办人的身份证。
二、请问去哪里可以办理医疗保险医疗费报销呢?
【回复】：你好，办理医疗保险医疗费报销可以到就近的街道(镇)社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。
三、住院医疗费报销和门诊医疗费报销都是提交一样的资料吗?
【回复】：你好，住院医疗费报销除了需要门诊医疗费报销所需资料，还需提供出院小结及复印件、医疗费明细清单。
报销医药费申请书
xxx保险公司：
由于在校内打球，导致(......什么地方)受伤，被送往医院后共花费.....元钱。由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保险。本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付，谢谢!!此致!
再次感谢!
申请人：xx学校xx班xxx。
申请时间：x月x日。