最新化验室质量事故报告（通用21篇）

质量月可以通过开展培训和讲座等形式，提高员工的质量意识和技能水平。以下是小编为大家精选的优秀质量月实践案例，大家一起来学习吧。

质量事故反思报告

通过对《关于南昌分公司供胜利油田ap—p5质量问题的调查报告》的学习，作为一名质管人员，自己深刻认识到此次质量事故不仅从经济上给公司造成损失，更从信誉上给公司造成损害，而究其原因质管系统实有不可推卸的责任。质检作为产品流入市场前的最后一道关口，本应严格把关，但是在本次事故中由于个别员工责任心不强，麻痹疏忽，检测侥幸心理滋生，导致不合格品流入市场，给公司造成不良影响。虽然事故调查已经告一段落，公司也对相关责任人给予了相应处理，但事故所暴露出的问题及带来的教训需要每一名质管人员谨记，在今后的学习工作中为杜绝类似事件的再发生，保证质量管理工作有序，我们该做到：

顾客满意是企业宗旨，而好的质管就是保证客户满意的重要条件。本次事件中暴露出的个别人员麻痹大意，对检验工作更是敷衍了事，编造检测数据，导致了不合格品流入市场，为公司带来损失。为避免类似事件，应加大对员工的质量观念及法治教育，强化责任意识，良好的责任心不仅是对公司更是对自己的负责，要求每个质管人员按标准、按规定、按程式准确操作，同时过程中要求每个员工相互监督，出具检测结果时更应实事求是，保证数据的真实可追溯。

本次事件中，暴露出员工们的'检测技术及异常处理的掌握不到位。为避免类似事情的重复发生，首先在日常的学习工作中，应定期组织对检测理论及实验操作的学习和培训，强化对实验设备仪器的认识与操作，特别是加强对于设备异常的处理技能的培训，保证能够及时有效的解决异常问题。其次，对于精密仪器不应仅让一人会操作，应至少保证两人会使用会处理异常，避免“将鸡蛋放入一个篮子”，避免人为故意带来的影响，便于及时发现并解决问题。最后，应定期对相关仪器进行检定校正，及时发现设备问题，及时校正、维修或更换，条件允许时保证备用设备，保障检测手段的符合性。

。

因此总部应加强对于分公司的督导力度，增加业务指导频数，及时与分公司沟通，及时了解各分公司需要解决的问题，及时解决。此外，落实员工的。岗位责任制，加强对员工业务工作的监督，完善奖惩制度，并将其纳入绩效考评。

作为一名质管人，通过这次质量事故，应明白：手中的样品检验不仅关乎自己的工作更关乎公司大集体的生存与发展，明白自身所担负的重任，加强自身提高在检验过程中精益求精，实事求是，这样才能最大程度的保证客户满意，让自己及公司的发展更美好。

产品质量事故分析报告

我公司5000t/d熟料生产线技改工程在调试、试生产阶段,从7月17日19:00开始,熟料f-cao一直持续偏高,基本都在2.5以上,最高达到7.71,更为严重的是从7月22日13:00到7月23日1200连续24小时不合格.通过这次事故使我们认识到,在预分解窑的.操作中,风、煤、料、窑速的关系一定要匹配好.

作者：符冠军作者单位：义马煤业集团腾跃水泥有限责任公司,河南渑池,472411]刊名：科技风英文刊名：technologytrend年，卷(期)：“”(15)分类号：x9关键词：熟料f-cao窑速窑皮结皮篦冷机用风

安全质量事故报告制度

产品质量事故分析报告

一、基本情况概述：

1、回顾年度的生产状况，品种、批次、数量，不合格批次、数量；

2、停产产品有哪些，停产原因；

3、生产线状况；

4、委托生产、委托检验情况；

5、哪些产品进行了年度质量回顾（哪些按品种、哪些按剂型、哪些按产品系列进行了回顾）。

1、原辅料、内包材、工艺用水、直接接触药品的气体情况：稳定性、适应性、变更情况概述，不合格情况及措施详述。

2、生产工艺情况概述。

（1）生产工艺过程控制、中间体及成品检测数据稳定性、趋势分析概述、评价。

（2）工艺变更情况概述：变更种类，是否进行验证等。

3、变更控制情况概述。

4、偏差处理情况概述。

5、成品的检验：结果、趋势分析。

6、厂房设施设备情况概述：变更、维修、验证、监测等情况概述及评价。

7、稳定性考察情况概述：在考察期内的品种数量、结果趋势分析、结论。

8、验证情况概述。

9、向药品监管部门的申报及批准情况概述。

10、新获得注册批准的药品和注册批准有变更的药品上市后的质量状况。

11、对委托生产、委托检验的情况概述。

三、自检情况、接受监督检查（包括药品gmp认证检查、跟踪检查等）和抽检情况。

1、次数。

2、关键问题的整改措施概述。

3、市场产品质量抽检情况：不合格情况、原因分析、处理情况。

四、产品不良反应情况概述：数量、类别、处理结果、上报情况。

五、产品质量投诉、退货和不合格或产品召回：原因、处理。

六、结论：

2、改进措施;。

3、建议。

质量事故反思报告

产品质量事故分析报告

企业之间的竞争是越来越激烈，产品质量是企业竞争的筹码，说白了，就是谁的产品好，谁就可以赢得客户的信赖。

厂领导及车间领导对质量的非常的重视，制订了制度措施，使每个员工都与质量挂钩，生产中每个岗位，每个细节都对产品质量有着或多或少的影响，每个岗位的操作工作如果不细心，就有可能造成质量事故，对于我们轧钢来说，质量更是重中之重，现在由于设备质量，轧机装配质量的不过关，对于一些规格的质量无法做到尽善尽美，存在一些无法避免消除的质量问题，每次我们都是逐步尝试去改变，去弥补，争取能解决问题。

对于每次出现的质量，车间领导都会讲大家聚集在一起，进行分析讨论，找出问题的所在，避免质量事故的再次发生，班组也通过班前会对每个岗位的员工讲安全，将质量，将质量意识灌输到每个员工的思想中去，逐步使大家在工作中真正做到人人抓质量的良好工作态度。

质量是企业的生命，企业是我们的经济来源，企业的生存和我们的生活息息相关，抓好产品质量就是对企业自己的责任感，让我们为之努力吧!

产品质量事故分析报告

当今世界,食品不安全，产品质量不合格的风险源不断增加,人们对食品不安全和产品质量不过关风险的认识逐步提高。尤其是现代农业生产对化学投入物的依赖程度越来越高,极端气候频繁出现,污染物不断增多,都使食品不安全风险上升。我国食品加工业和餐饮业多数为小作坊、小企业。他们对食品卫生安全和产品质量比较漠视,往往又在政府监管之外。因此,关注食品安全和产品质量人人有责。通过对食品安全和产品质量的调查,关注食品安全和产品质量,开展食品安全和产品质量的知识宣传,加强人们对食品安全和产品质量重要性的认识,健全食品质量和产品质量监督体系,逐步改善食品安全和产品质量严峻的现状。

二、调查方法、时间、对象。

调查方法:通过对内乡县下各乡镇的的农贸产品市场的实地考察,食品加工企业生产环节的参观调查,发出问卷调查调查人们对食品安全和产品质量的了解。问卷回收率90%。

调查时间:20**年8月10日至20**年8月21日。

调查对象:农贸市场小贩,食品加工厂,普通消费群众。

三、调查结果及分析。

根据调查显示,我县17.8%的居民民对食品安全和产品质量状况表示放心,62.2%表示部分品种和产品质量不放心;84.1%的市民在采购食品过程中最关注的是食品安全性;48.6%的市民认为食品安全和产品质量最大的隐患在生产加工环节,27.3%认为在餐饮消费环节,18.8%认为在产品流通环节。可见,虽然近几年在食品安全和产品质量方面做了大量卓有成效的工作,但市民对食品安全和产品质量还不是很放心,食品安全和产品质量总体形势仍比较严峻,食品安全和产品质量工作还存在一些问题和不足,具体表现在以下几个方面:。

(一)食品安全和产品质量问题仍较突出。经过政府的规范和整治,食品和产品案件多发的势头得到了遏制,但我县食品安全和产品质量隐患和问题仍然十分突出。

1是初级农产品(水产品)源头污染仍然严重。工业“三废’和城乡垃圾污染以及水体严重劣化,致使农产品受到重金属和有毒物质污染的问题仍不容忽视,有些化工厂还建在无公害农产品生产基地的附近,容易造成附近水域和土壤的工业污染,群众反响比较强烈。同时由于尚未形成对农业生产者有约束力的科学用药和安全用药制度,农药、化肥的使用量和使用时间随意性较大,不到农药使用安全间隔期就采收上市现象尚有存在,农产品质量安全问题仍需引起高度重视。

2是食品生产单位多为家庭作坊式经营,具有多、小、散的特点,质量保证体系不健全,部分生产单位的生产原料和卫生条件无法保障,添加剂滥用使得食品安全存有重大隐患。据权威显示,有关部门上半年检测显示,糕点类产品抽检合格率只有40%;豆制品合格率极低,有较大安全隐患,第一季度全区抽检豆制品10批次,合格率为0。

3是流通环节经营秩序不够规范,经销农产品和食品的集贸市场、企业、个体户大多缺乏必要的设施和规范的管理,出售过期或变质食品现象仍有发生。

4是消费领域城乡差异大,各种整治活动主要集中在城区开展,而农村食品安全和产品质量监管力量相对薄弱,致使大量假劣食品流向农村,农村食品安全和产品质量形势令人堪忧。同时餐饮业还存在餐具消毒不彻底、熟食操作不规范、流动摊点监管难等问题。

(二)食品安全监管合力还需增强。由于现行的食品安全法律法规还不完善,难以保障食品安全执法工作。食品安全监管队伍建设滞后,人员缺乏,难以适应食品安全监管的实际需要;食品安全监管环节众多,涉及的主管部门有农林、渔业、工商、贸粮、卫生、质技监、食药监等单位,各职能部门之间的协调机制也不够完善,容易造成多头管理或监管不力现象,致使有些问题监管难以到位,影响了食品安全执法工作。

(三)食品安全和产品质量基础设施薄弱。食品安全和产品质量监测量多面广,但技术检测工作滞后,食品和产品检测设备相对不足,检测力量跟不上检测需求。政府财政投入不足,执法装备和检测设施比较匮乏。另外,食品安全信息来源不足,食品市场是一个很大的市场,涉及的种类繁多,单靠单个部门的例行抽查,很难全面控制当前市场的所有食品质量。社会举报、投诉和村居食品安全协管员制度是一个信息来源的途径,但是当前食品类的举报和投诉较少,协管员受知识水平和工作精力限制所反馈的信息也比较有限,况且所投诉、举报和反映的问题多数已成后果、造成危害,只能事后算账,难以做到事前把关。

(四)消费者的自我保护意识不强。一些农民对于农药残留问题认识不够,群众识别假劣食品能力较低,自我保护意识不强。对于食品安全事件,消费者一方面存在麻痹思想,对有些危害性估计不足,自我保护意识不强;另一方面又受生活条件等多方面因素制约,有些无可奈何,抱着听之任之的态度。另外,由于经济、文化知识等方面的原因,不少消费者对食品安全的知识了解不多,特别是不少“新路桥人”购买食品时大多只看价钱,一味要求价廉而忽视物美,一些价低质次的食品成为主打食品,甚至成为部分儿童手中的美味。

四、改善食品安全和产品质量的建议。

(一)要全面普及食品安全和产品安全知识。加强食品不安全和产品质量不过关危害健康的宣传;强化信息披露管理,由合法的机构定期公布食品安全和产品质量状况,及时提示消费者应注意的食品和产品不安全风险源,在全社会形成良好风气,坚决杜绝消费高风险食品和产品,科学对待食品和产品不安全的恶性事件。

(二)要增强食品和产品不安全风险意识。必须开展食品和产品安全的风险评估,尤其要加强对一些高风险的食品消费进行评估。高污染地区生产的农产品、小作坊加工的食品、地摊经营的食品等应成为评估的重点。

(三)要引入市场机制,让食品安全和产品质量的风险状况成为影响食品需求及其价格水平的一个重要因素。食品安全和产品质量具有隐蔽性。为引起食品和产品生产者重视食品和产品安全性,需要加强认证工作,建立可追溯制度,做好日常监测,及时公示信息,发挥品牌效应,便于消费者辨别。当消费者把安全性作为食品需求的优先决策因素时,政府监管、食品生产和消费三者之间就形成了推进食品安全保障水平不断提升的良性循环机制。

质量事故反思报告

10月1日，公司在汊涧召开了安全质量事故解剖分析会，动员各级干部和全体员工深刻反思和彻底整改安全质量工作中存在的问题，采取坚决有力的措施，迅速扭转当前安全生产的被动局面，确保今年四季度安全生产，为十一五的圆满收官和十二五开好头奠定基础。针对目前的安全质量生产形式，本人应强化下几方面工作。

10。1分析会上，工程中心、hse管理科分别就今年发生的质量及安全事故进行了梳理分析汇报，形式与效果都较好。但本人认为，还不能停止于此，应对事故进行分类，组织相关部门、单位、骨干人员进行讨论，挖掘事故实质原因，提出根本性的解决办法，分门别类形成事故分析报告，提交公司经理办公会讨论通过。

hse管理科在分析会上提出的3个反思题目非常重要，各单位和岗位员工要充分重视这几个问题的回答。通过回答：“存在哪些有规范标准，但实际未执行到位的？如何才能执行到位？ 还有哪些缺失规范标准，按习惯做法存有安全隐患的？如何消除安全隐患？”这两个问题。第一，梳理出有标准未执行到位的，制定措施确保严格执行，消除安全隐患；第二，对实际工作中缺乏标准的，抓紧补充完善，确保事事有标准。

通过对事故原因的梳理分析，找出质量安全事故控制的关键岗位，加强培训，提高培训的针对性和有效性。近几年，公司生产规模扩展较快，部分关键技术岗位人员存在“拔苗助长”的现象，这是在发展过程中不得已而为之的，但随着公司人员的增加，应一方面加大岗位动态管理办法的贯彻执行，一方面加大针对性岗位培训力度，提高岗位安全的责任意识和安全技能。

公司《管理工作考核办法》已经印发，管理部门、各单位应严格认真执行。通过考核兑现，推动各项管理制度、操作规范、质量标准、安全措施的贯彻执行。各单位、各部门要切实履行自己的管理考核职责，因日常考核不到位，形成安全质量隐患的，要承担相应的考核责任。

产品质量事故分析报告

事故经过：

5月1日，某省网通分公司一接入网机房发生火灾事故，烧毁蓄电池组及其附近的电缆、入户木门、空调等物品，造成该接入网实装机465户及数据20线的通信全部中断（用户主要为企业用户）。故障历时17小时35分。当晚18：05分左右，该省分公司网管及所属地级分公司机房发现某接入网机房出现湿度过高告警，即于18：10分通知设备代维单位的代维人员到现场进行处理；19：10分左右，代维人员到达现场，发现机房门、窗外观完好但户外铁门发热，并有物品烧焦的气味；开门后机房有浓烟冒出，同时发生爆燃、有明火出现、门窗玻璃被震碎；随即通知消防队。消防队接警十分钟后到达现场，两分钟后将火扑灭。事故当天网管监控系统显示，自5月1日晚18：05分始，该机房相继多次发生接入网设备湿度过高告警、烟雾告警、盗警告警以及直流电源系统模块无输出告警、模块无输出恢复、模块温度过高等告警；至19：15分传输中断。该接入网机房位于某居民楼一层，面积10余平方米，附带一个约5平方米的阳台；入户门为双层，外门为铁门，内门为木门。该机房无通风换气设备，其蓄电池组的安装铁架未按规范接地。机房设备于7月投入运行。

事故原因：

经现场勘查，发现机房内蓄电池组及其附近的物品烧损严重，机房内各机柜内的元器件、导线等基本完好，因此判定起火点在蓄电池组，并根据燃烧痕迹等，确认蓄电池组第二列最下面的蓄电池为最初故障蓄电池。引发火灾的直接原因是蓄电池故障。由于最初故障蓄电池产生高温，使其外壳abs塑料烧熔，并导致该蓄电池内部氢气等气体溢出，高温同时烘烤相邻的蓄电池，使蓄电池外壳熔化，重复上述的过程，致使蓄电池组上部空间酸雾、烟雾和氢气大量增加，相继发生湿度过高报警、烟雾告警。代维人员开门后，外部空气进入，产生爆燃，致使机房木门、蓄电池外壳及附近的导线外皮等加速燃烧。蓄电池产生故障的原因是多方面的，一般主要有产品质量，安装维护，异常损坏等。此次事故，“最初故障蓄电池”烧损严重，其外壳几乎全部烧毁，极柱脱落，汇流条部分熔化；组合开关电源监控模块没有记录直流电压、电流；机房未实施完善的动力环境监控系统，且没有详细的巡检记录，部分损毁电池无法进行数据提取。这些因素给分析故障原因带来很大困难。经多方充分论证，最终认定该蓄电池产生故障的原因是：由于安装蓄电池端子和连接条时，连接不够牢固或日常维护保养作业中未及时处理接触不良端子等原因，导致连接条与极柱接触电阻变大；在蓄电池组充放电时，接触处温度急剧上升，长时间积累的热量导致端子和连接条发热，进而造成端子、连接条、壳体烧熔。

主要教训：

1。蓄电池定期巡检不落实，该分公司于同年3月份要求蓄电池生产厂家进行巡检，但厂家以人手紧张为由未予落实，直至火灾发生；代维职责不清，代维人员仪器仪表配置不足，在日常维护过程中不能按维护规程进行维护保养，因而未能及时发现并处理蓄电池组存在的事故隐患。

2。企业内部对于设备告警应急处置不力以及对代维公司的`监督、管理不力，值守人员确认非误告后仅通知代维单位派人处理，未要求己方人员赶赴现场，对多种设备连续告警而无动于衷；代维人员接通知后一个小时才抵达现场，且未带任何救援器具。正是因为应急处置不力，反应迟缓，贻误了故障最佳处理时间，最终酿成火灾事故。

3。该机房密闭，无通风设备，不能及时排放因蓄电池故障溢出的氢气等，室内空间聚集的大量酸雾、烟雾和氢气极易形成爬电通路而引发火灾。

4。未安装火灾自动报警设备，不能及时对异常烟感、温度实施告警，单靠接入网设备内设有的烟感、温度报警势必延迟告警时间；未拆除的室内木门助长了火势蔓延。

防范措施：

此次火灾事故反映出我们在机房建设、代维公司监督管理、日常维护规程落实、应急处置能力等诸方面存在不足，必须引起高度重视，认真加以整改。

1。加强对民用建筑用作通信机房的安全检查，加大日常巡检、巡查力度。我公司尤其是南方各分公司，因业务发展、经济实力等多方面制约因素而造成的接入网等机房使用民用建筑的现象相当普遍。其中，大部分建筑不符合通信机房建筑标准要求，并且多在居民区、商业办公区等周边环境复杂区域，有的相邻餐饮、娱乐场所，有的蜗居居民楼、办公楼之中，机房环境监控系统、火灾自动报警及灭火系统不健全，客观上导致通信设施、设备的治安环境及安全生产条件恶劣。解决这些现实问题，迫切要求我们进一步加强日常监督管理，从严落实巡检、巡查制度，并加大巡检、巡查力度和频次，加快完善技术防范（监控）设施建设，研究部署切实可行的防控措施和周密的应急处置方案。

2。完善维护管理体系，加强代维公司监督管理。随着企业深化改革，维护管理工作面临许多新情况，新问题。南方各公司因自身维护力量不足，基本都采用了设备代维模式。当前设备代维工作存在三个突出问题：一是代维公司自身技术力量不足，既缺乏设备日常维护必需的仪器仪表，又不具备对多种设备实施维护保养的技术能力，日常工作中普遍存在“巡而不检”，“走马观花”的现象。二是企业疏于对代维公司的监管，有以代维代替管理的倾向，企业对代维工作没有科学的管理评价体系，维护协议职责不清、项目模糊、具体要求不明确、规范性差。三是普遍缺乏设备告警应急处置方案和处置时限要求，对异常情况，企业没有及时跟踪处理的程序和具体要求，代维公司没有响应能力，反应速度迟缓。为此，要坚决清退所有无资质或资质不符，技术力量不足的代维公司；严格规范代维协议内容，明确责任，把能否严格按照维护规程要求进行维护管理作为代维资格的主要标准，从严审核入围资格；建立科学的日常监督管理制度，实施动态管理。

3。要因地制宜尽快完善动力及环境监控系统，配备必要的动力专业维护工具及仪表，安装火灾自动报警装置，增强对异常情况的预警手段。

4。进一步加强机房安全管理，落实各项安全防范措施，要按照防火安全管理规定要求清除易燃材料，严格实行“三线”分离。加强机房、设备、线路接地和防雷检查，严格按照相关要求组织集成电路保安单元更换工作。

质量事故反思报告

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情，细想一下，作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1、首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2、认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3、在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4、作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小，但往往造成大的事故。如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题。所以在现实社会中，大到一个企业，一个国家，小到我们每一个人，都必须去积极的改变我们的质量观，当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时，我们的社会更加的繁荣更加的和谐。生活中保护自己，从而把握好我们的质量关，生活中我们要奉献自己，从而我们要拥有好正确的质量观！

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观，是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度，和不适宜的质量行为，从而制约产品质量的提高，甚至导致产品质量下降；而先进科学的质量观，必然会使我们的质量提高一个台阶！

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

产品质量事故分析报告

本处罚决定由ceo、人力资源主管下达，研发等部门全体通报，并在通告发布同时与相关责任人员集体谈话。

2月末，研发一部基础应用组研发人员xxa对oa公告通知模块进行修改但未认真测试，3月5日发布修正时，未根据产品发布流程要求对所修改项目进行文字说明，导致测试组没有针对该模块进行测试，错过了弥补错误的机会，引发该模块功能在发布后出现故障(公告发布后不能编辑)。直到3月9日有客户、经销商在qq群、论坛等多处反映该模块问题，研发一部技术支持组bbb和测试组ccc得到信息后立即反馈给xxa，xxa当天对bug进行了简单修改，达到基本可用，并将程序更新到svn，同时将补丁发给bbb，bbb反馈给客户。但由于未重新发布修正合集，该模块问题并未彻底解决，所有已升级客户均存在此故障，引起部份客户不满，质疑xx产品质量和开发团队责任心。3月13日，在上级主管发现后，指导开发人员进行了重新设计，并于3月14日进行测试，3月14日晚发布修正合集彻底解决有关问题。

事故反映的直接问题：

1.研发人员在开发过程中责任心不强，马虎疏漏;设计缺乏正确思路;不按照规范流程发布程序;对程序不进行简单测试和检查。

2.研发人员与研发组长之间沟通不畅，导致开发过程没有得到有效监督和挽救。

3.技术支持和测试组客户意识不强，对于问题的处理没有起到监督、督促落实的作用;对问题重要程度分类不准确，不按紧急流程处理，且没有主动上报上级主管。

事故反映的深层次问题：

1.事故过程中，所有参与处理的人员都没有意识到问题的重要性和紧迫性，并发起有关紧急工作流。

2.研发团队开发周期管理不规范，部门间配合不到位，部门内部主管和员工沟通不顺畅，员工遇到问题不走流程、不上报。

3.员工对控制产品质量、提高客户满意度的责任心不强，对企业核心利益不关切。

处罚决定：

1.开发人员xxa责任心不够，工作马虎、设计草率，本月绩效考核扣40分;。

2.研发组长ddd，未尽到有效管理和监督职责，本月绩效考核扣20分;。

5.技术支持组长eee未能强调部门监督职能并加强日常培训和教育，日常工作中也没有总结紧急问题并加以过问，本月绩效考核扣20分。

处罚目的：

使大家认识到，对于产品质量问题，我们要有严肃态度，相关人员积极承担，相关部门主动推进和监督，流程严格规范，不能讲情面。

企业核心利益受损，是关乎全体员工利益的，大家必须有这种意识。

处罚不是目的：

被处罚的员工也不要有顾虑，或者认为是比较倒霉，赶上了制度改进的严格期。越是重要岗位，我们越是要严格要求。尽管目前出现了差错，但所肩负的责任仍然是很重要的，是受到企业重视的。

正确的思路是：认真思考问题产生的原因，制定整改措施，把丢的分补回来。受处罚人员如能在最短时间内，对有关问题进行整改，并提出有建设性改进意见，促成制度完善或设计方法改进的，还可以获得加分。

另外，大家不能因为做了事被处罚，就有索性不做事的思想。不作为的，我们不会处罚，会直接考虑调岗。

客户对xx的评价直接关系到xx品牌的信誉，关系到xx每位员工的切身利益。皮之不存，毛将焉附，我们xx每一位员工都对xx的荣誉负有责任。

每个工作环节都可能对xx品牌产生不可估量的影响，因此我们每一项微小工作，都需要做到符合规范要求。各部门虽各司其职，但xx团队是一个整体，xx品牌是需要大家共同努力来维护的，希望大家从此次事故中汲取教训，为客户多想一秒钟，就是对xx多尽一份力!

产品质量事故分析报告

具体可以参考编制大纲对各行业项目可行性报告内容的介绍：华经纵横整理一般可研报告内容如下：

投资必要性：主要根据市场调查及分析预测的结果，

以及有关的产业政策等因素，

论证项目投资建设的必要性;技术的可行性：主要从事项目实施的技术角度，

合理设计技术方案，

并进行比选和评价;。

评价项目的财务盈利能力，

进行投资决策，

并从融资主体(企业)的角度评价股东投资收益、现金流量计划及债务清偿能力;。

保证项目顺利执行;。

经济可行性：主要是从资源配置的角度衡量项目的价值，

社会可行性：主要分析项目对社会的.影响，

包括政治体制、方针政策、经济结构、法律道德、宗教民族、妇女儿童及社会稳定性等;。

制定规避风险的对策，

为项目全过程的风险管理提供依据。

甚至只凭借经验和直觉主观臆断,对项目建成后可能出现的风险因素预测不够,。

制定防范和化解措施,是避免决策失误,为建设项目科学化、民主化决策提供可靠依据的根本保证。

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质量事故调查报告

1、直接原因分析：

奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析：

上海外高桥造船海洋工程有限公司。

2.舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患;3.质量4m1e分析图如下：

okok施工方法错误。

质量意识不高人员技能不足ok。

五、处理措施1、即时处理措施：

上海外高桥造船海洋工程有限公司。

1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保ut确认。2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。

长期预防措施：

质量事故调查报告

xx研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品——防静电仿毛华达呢，已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准，防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。

xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线，多年来以外贸出口产品为主，今年为100%出口。20xx年出口合格率为xx%，20xx年1—6月份出口合格率为95%，比去年同期增长6.01%。多年来，从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系，有专职质量管理和检验人员200人，占全公司在职人数的13.3%，由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量，各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时，由质量检查科派出人员专职监督和抽查，实行三级检验，并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法，把质量工作同经济责任制结合起来，同时建立了百分考核制，并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。

为对以后的试产提供依据，公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试，同时为严格控制保证产品质量，特制定了。在新产品试制中，全厂充分发挥车间和[[职能科室]]的配合作用和各检测网点的把关作用，同时广泛宣传防静电新产品的意义，启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会，预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况，xx纺织科学研究所xx总工程师亲访用户，及时把质量信息反馈给色织厂。

（一）下机质量及入库质量（略）。

（二）物理指标（略）。

（三）染色牢度（略）。

（四）防静电性能指标（略）。

上述情况说明，本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准，防静电性能指标明显优于日本同类产品，具有良好的防静电性能。因此，防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的，试制是成功的，水平是先进的。

防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果，但也还存在一些问题。例如，初试时由于批量较小，受加工条件和经验的限制，在后整理加工中出现了一些色差，使制成品并不十分完荚，没有百分之百的达到预期目标。目前，此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上，加大对产品的结构、性能方面的研究，增加[[产品功能]]使之更适应市场需求。

质量事故调查报告

自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛应用以来，国内外发生了大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡和经济损失。

案例1xx公司综合楼底部为框架结构，层高5.4m，2-5层为砖混结构，为2单元多层宿舍，层高3.0m，综合楼投入使用后，两层墙体及框架梁出现裂缝。

case 2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，长140米，主拱净跨120米，总宽6米，净宽5.5米。在桥梁未向有关部门申请立项的情况下，施工时将原设计沉井基础改为扩大基础，基础埋在基石内。主拱钢管由xx通用机械厂劳务部加工成8米长的标准节段，整个拱钢管在标准节段无任何质量保证数据和验收的情况下进行焊接、组装和合拢。钢管拱成型后，分段灌注混凝土。一天，30多人在彩虹桥上行走，另有22名武警战士在训练。当他们从西向东行进到桥的三分之二左右时，整座桥突然坍塌，桥上的所有人和武警战士都掉进了河里。

案例3xx重型机械厂，计量办公室四楼会议室楼顶突然坍塌，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，造成直接经济损失300万元。工厂将原计量办公楼的三层连接起来，扩建为四层。会议室位于连接层东侧，长21.85米，宽14.9米，面积325.6平方米。整栋建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。

case 4xx省，某站建了三座轻型桥梁，每座8孔。轻轨桥横跨铁路，火车等车辆可以停在桥下。桥面梁为v形折板，是主要承重构件。v型折叠板的顶棚不仅起到侧向支撑的作用，还起到传递上部荷载的作用。折叠板和盖板由配筋连接，架设组装后通过浇筑混凝土连接成一体。一天，当一列火车从邓巧下经过时，最东端洞口的邓巧折叠板梁突然从一端坍塌，砸坏了第二根柱子，导致第二根梁坍塌。幸运的是，一辆卡车车厢停在这个洞里，大梁撞到车厢后被堵住了，只造成了第三根立柱倾斜，没有造成更多的连续倒塌。

1、工程事故原因统计分析

事故案例分析表明，建筑物倒塌事故的原因基本上可以归纳为几类:

1.1设计原因(如案例1)

(1)测量误差。工程地质勘察中的误差不能反映实际情况或找出不良地层的特征，导致基础设计中采用不正确的方案。导致结构失稳，上部结构开裂，甚至倒塌。

(2)设计计算方案错误。由于任务紧急、时间紧迫、计算和绘图错误而未仔细校对；负荷被遗漏或低估；涉及的问题比较复杂，简化不当。有的甚至认为原设计有安全储备，任意缩小截面、减少钢筋或降低材料强度等级；设计可靠性低等。基础置于两层或两层以上持力层承载力相差较大的土层上，未进行适当处理；如房屋长度过长，伸缩缝未按要求设置等。

1.2施工原因(如案例2)

(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量差，进场前未按要求检验，造成不合格材料人为流淌，如不合格钢筋、水泥、石子、混凝土、砂浆配合比不当等。

(2)违反设计和规范。不按图纸施工，不按特殊结构要求制定专项施工方案。未按要求设置临时设施或维护设施的。违反相关设计或质量验收规范。

(3)管理混乱。现场管理和施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识薄弱，没有注意到事故迹象，没有及时采取有效措施，导致悲剧发生。

1.3使用和改造不当的原因(如案例3)

(1)在使用中随意增加负荷。如果原设计是静态厂房，后期安装动力机械，设备振动过大导致房屋变形过大；民房改为办公楼，安装原设计未考虑的大型设备，造成楼板因荷载过大而断裂；民用住宅阳台堆积过多杂物(如煤饼)导致阳台开裂甚至倾覆。

(2)添加层数不当。最近由于经济发展，旧房加层比较普遍，甚至成立了加楼加固委员会，业务蒸蒸日上。但是有些单位加固自己的房子，不仔细检查，盲目增加新楼层，导致全国许多省市发生事故。

(3)维护改造不当。有的用户为了扩大使用面积，获得较大的空间，在结构上任意开洞，任意拆柱拆墙，导致承重体系破坏，发生事故。有的房子本来是轻型屋顶，但是用户为了保温隔热，加了保温防水层，导致屋架变形过大，房屋倒塌破坏严重。

(4)改变使用功能。违反设计功能，增加使用荷载，超过原设计承载力，或在使用过程中未注意工作环境的变化和考虑附加荷载，最终导致损坏。

1.4预应力缺陷事故(如案例4)

(1)预应力钢筋不合格。钢筋表面生锈，钢筋表面出现黄色浮锈，久而久之变红变褐，甚至因为出厂检验疏忽造成钢筋强度不足，导致整批材料报废；钢筋冷弯性能差，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋延伸率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不允许，钢筋磨损时发生交叉，钢筋镦粗不合格。

(2)锚具不合格。预应力筋滑移主要发生在钢筋或钢绞线用夹式锚具锚固时，锚固后预应力筋从夹片上滑脱，使锚具失去锚固能力；螺钉与锚环的接头尺寸过小，螺钉与锚环的接头部分过短。当拉伸到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环撞击扩大孔与总通道的交接处，在此处断裂或千斤顶随螺杆下落；还有断裂的螺钉端杆、变形的螺钉端杆和破裂的锚环。

(3)张拉过程中的事故。拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，拉应力导致水泥混凝土构件开裂或损坏；混凝土强度不足；受拉端局部混凝土不密实；钢筋(丝)拉伸时打滑；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；预紧方式过早放片，放片过程不当。

2.结论

在钢筋混凝土结构被广泛应用的同时，其事故也引起了广泛的关注。通过事故案例分析，得出以下基本结论:除设计、施工失误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程倒塌的主要原因之一。

分析结果可以为工程风险管理提供数据支持，同时有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的认识，以便在实际工程中更有效地监督管理，减少事故发生。

质量事故调查报告

中国xx研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品——防静电仿毛华达呢，已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准，防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。

xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线，多年来以外贸出口产品为主，今年为100%出口。20xx年出口合格率为xx%，20xx年1-6月份出口合格率为95%，比去年同期增长6.01%。多年来，从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系，有专职质量管理和检验人员200人，占全公司在职人数的13.3%，由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量，各生产车间的`关键环节均设有质量检查网点。同时，由质量检查科派出人员专职监督和抽查，实行三级检验，并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法，把质量工作同经济责任制结合起来，同时建立了百分考核制，并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。

为对以后的试产提供依据，公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试，同时为严格控制保证产品质量，特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中，全厂充分发挥车间和[[职能科室]]的配合作用和各检测网点的把关作用，同时广泛宣传防静电新产品的意义，启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会，预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况，xx纺织科学研究所xx总工程师亲访用户，及时把质量信息反馈给色织厂。

(一)下机质量及入库质量(略)。

(二)物理指标(略)。

(三)染色牢度(略)。

(四)防静电性能指标(略)。

上述情况说明，本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准，防静电性能指标明显优于日本同类产品，具有良好的防静电性能。因此，防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的，试制是成功的，水平是先进的。

防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果，但也还存在一些问题。例如，初试时由于批量较小，受加工条件和经验的限制，在后整理加工中出现了一些色差，使制成品并不十分完荚，没有百分之百的达到预期目标。目前，此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上，加大对产品的结构、性能方面的研究，增加[[产品功能]]使之更适应市场需求。

质量事故调查报告

自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今，国内外发生过大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡及经济损失。

案例1、xx公司综合楼底层为框架结构，层高为5.4m，2-5层为砖混结构，用作2个单元的多层宿舍，层高均为3.0m。在综合楼投入使用后，陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。

案例2、xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，桥长140米，主拱净跨120米，桥面总宽6米，净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下，施工中将原设计沉井基础改为扩大基础，基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段，全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上，另有22名武警战士进行训练，由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和武警战士全部坠人河中。

案例3、xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧，长21.85米，宽14.9米，面积为325.6平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。

案例4、xx省某车站已建成三座灯桥，每座灯桥8个孔，灯桥跨越铁路，桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为v型折板，是主要承重构件。v型折板上铺板仅起横向支撑作用，也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接，架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时，最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落，并砸断了第二根立柱，从而连带第二孔横梁塌落，幸好该孔有一货车车厢停放，大梁砸到车厢上后就阻住了，仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。

事故案例分析说明，建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类:。

1.1设计原因。

（1）勘查失误。工程地质勘察失误，不能反映实际情况或未查明不良地层特征，致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。

（2）设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对；荷载漏算或少算；所涉及问题比较复杂，而作了不妥当的简化；有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面，少配钢筋或降低材料强度等级；设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理；如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。

1.2施工原因。

（1）钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣，进场前未按要求检验，致使不合格材料流人工地，如钢筋、水泥、石子质量不合格，混凝土和砂浆配合比不当等。

（2）违反设计与规范。不按图纸施工，对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。

（3）管理混乱。现场管理与施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄，对已出现的事故征兆未加以重视，不及时采取有效措施，从而导致惨剧发生。

1.3使用、改建不当的原因。

（1）使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间，后安装动力机械，设备振动过大引起房屋过大变形；民用住宅改为办公用房，安装了原设计未考虑的大型设备，荷载过大引起楼板断裂；民用住宅阳台堆放过重过多杂物引起阳台开裂甚至倒翻等等。

（2）加层不当。近来，因经济发展，旧房加层较为普遍，甚至已成立了房屋增层加固委员会，业务兴旺。但有些单位自行加固，未对原有房屋进行认真验算，就盲目往上加层，由此造成的事故在全国许多省市都发生过。

（3）维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞，为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙，导致承重体系破坏，引发事故。有些房屋本为轻型屋面，但使用者为了保温、隔热，新增保温、防水层，结果使屋架变形过大，严重者造成屋塌房毁。

（4）改变使用功能。违反设计使用功能，增大使用荷载，超出原有设计承载力，或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意，没有考虑附加荷载，最终导致破坏。

1.4预应力缺陷事故。

（1）预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀，钢筋表面出现黄色浮锈，严重的转为红色，日久变成褐色，甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足，以致整批材料报废；钢筋冷弯性能不良，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋伸长率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。

（2）锚具不合格。预应力筋滑脱，主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合，预应力筋锚固后从夹片中滑脱，使锚具丧失锚固能力；螺杆与锚环结合尺寸过小，螺杆与锚环结合部分过短，当张拉到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环打至扩大孔与一般孔道交接处，该处被打碎，或千斤顶随螺杆掉落；还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。

（3）张拉过程事故。张拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏；混凝土强度不足；张拉端局部混凝土不密实；放张时钢筋（丝）滑移；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；先张法放张时间过早，放张工艺不当。

钢筋混凝土结构在广泛应用的同时，其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析，获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因，除设计、施工错误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。

分析结果可为工程风险管理提供数据支持，同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。

质量事故报告

20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

（一）事故单位情况。

1.江苏德桥仓储有限公司。

（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。

（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐；南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

2.华东建设安装有限公司。

华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。

（三）事故区域改造工程情况。

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

（五）事故发生前的现场作业情况。

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

（一）事故发生的经过。

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

（二）应急救援情况。

1.应急处置情况。

9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控plc信号全部中断。

9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

2.应急救援情况。

9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

（一）事故直接原因。

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因。

1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

2.华东公司施工现场管理缺失。

华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

质量事故调查报告

今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。

在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。

1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。

2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。

3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。

质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。

此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。

质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。

精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！

质量事故调查报告

二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请rt报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由于psv分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。

三、原因分析

1、直接原因分析：

奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析：

上海外高桥造船海洋工程有限公司

报告编号：

2.舱室除水的错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3.质量4m1e分析图如下：

ok ok施工方法错误

质量意识不高人员技能不足ok

五、处理措施

1、即时处理措施：

上海外高桥造船海洋工程有限公司

报告编号：

1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保ut确认。 2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。 3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。

长期预防措施：

1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。 2)针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额500—1000元/次。 3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有学习记录和人员签名。

产品质量事故反思报告

一、查找所在部门、项目组或个人的典型质量问题及工作作风问题(要求有事实、有依据)。

20xx年8月23日下午参加了董事长的关于“20xx年度质量反省日的动员大会”,通过动员大会也反映了公司对工程质量重视,我们做为公司的员工,不仅要牢记每年的月日,在日常工作中更要牢记“质量责任重于泰山”.

从项目进入这半年以来,也参与了其他项目组出现质量问题的处理.例如机场工程来说,空调系统离心式冷水机组在依次发生冷凝器铜管破碎,导致机组进水,进而系统瘫痪现象,同时该机场航站楼装饰装修也出现了质量问题,其出现的质量问题竟然达到57项至多,令人震惊.虽然其中出现的质量问题可能都能找到这样那样的原因,但最后归结到一点都是人的问题―质量意识淡薄。

都说质量是企业的立身之本、利润之源、品牌之魂.这几年来因为质量原因,导致企业失去生存能力的也不在少数,但也有不少企业因重视产品质量而蓬勃发展。

出现问题,那是国内影响,国外的工程出现问题,那就是国际影响,无论哪种影响,有时对公司来说往往都是致命的.任何一种可能产生的影响,我们都是要不得的。

质量是企业的生命,这不是口号,而是必须落实到具体的生产过程中.质量也不是企业领导个人的事,而必须落实到企业的全员当中.生产过程的质量监控和完成产品的全面检测要同时抓,两手抓两手都要硬,要把质量意识提高到一个高度,建立目标、落实责任、奖罚分明,进行完善的监控、检测、检查,建立企业的质量管理制度,对质量问题要事事抓时时抓.我们原先的品牌还没打出去的时候质量是最好的,而一旦打出了品牌时,反而不如原先好了,说白了就是骄傲自大、放松警惕、工作失职,三鹿集团的三聚氰胺事件就是典型的例子.如果出现产品质量问题,轻则带来损失和危害,重则导致企业的倒闭.因此质量问题没小事,现实中确实有不少企业因质量问题而倒闭.通过参观反省室,了解到了b3号楼出现的问题,很显然是没有把质量放在第一位,这不是个人的疏忽,而是缺乏质量意识.就因为人的质量意识缺乏,却最终给公司带来无法挽回的损失,这种损失不仅仅是经济上的损失,更重要的是公司声誉上损失,给公司带来了很不好的社会影响,而这种社会影响可能是长期的,这是任何人都不能容忍的.

很显然是不能,所以我们以后必须把质量意识提到一个高度上来,狠抓质量,而且这种狠抓应是长期的,系统的,不是只是短期行为.有时我们偷工减料名义上是在为公司省钱,觉得对公司有利,实则是在挖公司的墙角.现在我们要想重新树立的品牌,我们必须卧薪尝胆,不讲口号,实实在在,老老实实的按照规范和客观规律去做好每一项工作.从源头开始抓起,切切实实的,来不得半点虚假的抓质量抓安全,落实执行到位,我们不做亡羊补牢的事。

每次的质量事故可以说都是切肤之痛,当我们在痛了之后要及时的反思,要把每次的质量事故都做为教训,有教训,需改正.任何人、任何企业不讲究产品质量,最后的结果只能死路一条。

二、解决典型质量问题及工作作风问题的措施和建议(要求具体、有可操作性)。

我们通过反省后,就要采取一些具体的措施去杜绝质量事故的发生,我个人认为从以下几点去做:。

第一,解决人的问题,加强员工的质量意识教育.经常性的对员工进行。

施工规范、工艺等专业知识的考试和培训.

第二,完善和落实制度,有了一个好的制度,我们就可以有章可循,但。

有了制度后必须落实,未落实的制度,等于没有制度.

第三,工程建设项目的质量管理是一个系统工程,必须对工程项目建设。

进行过程的质量管理.

(1)做好施工准备工作阶段质量管理,这是保证施工现场质量的前提.

在工程开工前,根据建设项目的施工图纸、建设地点、自然条件和技术经济指标向主管工程部门和工程管理人员进行交底并明确该工程的质量要求.工程承揽后,要根据工程特点和业主的要求,制定合理的施工方案,以保证整个工程施工有计划、有步骤地进行,全面实现合同目标.

(2)加强材料的质量管理严格材料的质量管理.对进入施工现场的各种建筑材料、构配件、设备进行控制,都必须有出厂合格证和试验报告,必须经取样复检合格方准予使用;对混凝土、砂浆试块必须在监督下取样制作;对进场的各种设备,除有合格证、准用证和使用证明外,还应严格检查、认真安装调试,经试运行确认无问题后,方可投入使用.这是保证工程质量的基础.

(3)加强施工过程控制建设项目的质量多数是在施工中形成的,加强对现场施工的质量管理,就是要控制好质量和进度,这是实现施工目标的重要保证.质量要得到保证,就要严格按设计施工图、国家现行有关标准、验收规范、操作规程完成好每一道施工工艺、工序.在每道工序开工前,对各工序的具体准备工作、施工方案和施工措施进行检查落实;严格工序交接检查和隐蔽工程检查验收.每道工序完工后,要进行自检、互检、交接检,再交质检部门联合检、专项检,层层把关,做好每一个施工过程的控制,确保整体工程的质量.

(4)重视先进技术、工艺及设备的运用建设项目现场施工质量管理与技术因素紧密联系.除员工的技术素质外,技术因素还包括装备、信息、检验和检测技术等.现场施工管理人员必须做好技术准备,熟悉施工图纸,仔细考虑工艺、工序、人力、物力、财力的资源,同时还要考虑不可预见因素和风险因素,合理的做好施工组织计划安排,确保现场施工处于受控状态之中.同时,要建立符合技术要求的工艺流程、质量标准、操作规程,并不断改进和提高施工技术和工艺水平,以确保工程质量.然而,仅仅依靠施工过程中每一工序严格要求来确保建筑施工质量是不够的,还得有先进的质量检验检测制度和标准.