最优个人撤销工伤的申请书（案例19篇）

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工伤个人申请书范文

用人单位意见：

张xx于1月9日在上班途中发生的'事故，根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定，符合工伤，同意上报。

法定代表人签字李xx。

印章(盖单位公章)。

202月6日。

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章。

备注：

撤销处分个人申请书

尊敬的学校领导：

您好，我是xx卫校助产6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因殴打本班同学犯下了严重的错误，违反了学校的规章制度。学校根据《xx》第x条第x款规定，给予我相应的记过处分。处分期已近一年，在这一年里，我认真反省，努力学习，积极工作，得到了领导老师同学的帮助和关心。认识了错误，思想有了提高，学习也有了很大的进步，我的积极优异的表现得到了老师同学的肯定。按学校规定，及我在这一年里的优异表现，特此向学校领导申请取消处分。

在犯了错误之后，我找到了班主任石老师认识了我的错误，接受了老师的批评还有指正，石老师给予了我引导，并希望我能在今后的学习中注意方式，方法，并注意思想的上进，并希望我回去好好想想，以及看相关规定，认识所犯的错误，并鼓励我在今后做努力学习，做一个好学生。得到老师的引导和鼓励后，让我在犯了错误之后，没有就此颓废，也没失去面对未来的勇气，我自信的抬起头来，并告诉自己要走好以后的路。之后我还和我的父亲母亲谈过，他们也没有怎么批评我，而是鼓励我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在家长的交谈之后，我不仅认识到了我所犯的错误的严重性（），还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这一年以来，我也按老师们的希望在努力着，奋斗着。所做出的努力和表现也得到了老师们和同学们的肯定。我虚心的接受了老师们、同学们还有家长们的批评和建议，同学们也热心帮助我，使我能逐渐树立信心。现在我有了较大的进步。以往做事拖拉，现在做事紧凑。原先睡觉晚、起床晚，现在基本改掉。不喜欢看课外书的我，现在常常拿着教材钻研。利用闲瑕时间背英语词汇，学习之余听听音乐，松驰有度。既培养兴趣爱好，又提高了学习效率，一举多得。时时谨记“光阴似箭”一去不回的道理，阅读有益的书籍，拓展视野，增强学习动力。

以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我将继续用我的优异表现回报领导、老师、家人、同学的关心和支持。

此致！

敬礼！

申请人：xxx。

尊敬的领导：

在xxxx年4月27日的一次考试中，我违反了考试纪律，被学校给予了警告处分。

事情的经过是这样的：在下午的第一场考试中，我没有及时把手机放在书包里，把手机带入了考场，但距离考试结束半个小时的时候，我答卷完毕，看到兜里的手机亮了，我拿出了手机，看了一条来自外校同学的短信，尽管短信内容与考试无关，但违反了考试纪律，这是我当时对学校校规校纪不重视的错误表现。

经过三个月的反思和认识，我深刻的理解到校规校纪的作用，只有遵守校规校纪，才能成为一个守法公民，这样今后才能为社会做出贡献。而为了使我们在这样一个懵懂的时期有一个正确的思想意识，学校制定了校规校纪，这是对我们的一种约束，更是对我们的'一种正确的引导。

为了严明校纪，一些惩处条例是必不可少的。对于给予我的处分，我理解的是对我善意的提醒，我很感谢学校和老师及时纠正我的错误并加以教育，使我没有继续偏离正确的轨道。因此现在我对于我当时的行为感到很后悔，我知道这一切的原因都出在我自己身上，是我当时对自己要求不严格，对于学校的要求不够重视，才导致这样严重的后果。

我知道我现在已经算是个大孩子了，我也有足够的勇气承担责任，诚恳面对错误。在这三个月中，我时时刻刻都记着自己处分的事情，对于学习我不敢懈怠，对于班级的工作认真负责，对于学校或老师提出的要求我也高度重视并且在行动上也有所体现。

但处分对于我来说也像一个包袱，当自己一个人安静下来的时候，不免会对未来有所憧憬，每次总是会先想到处分的事情，毕竟有处分不是件好事，对于今后的升学和未来的发展也许都会有些影响，每次想到这里的时候都会难过很久，有对自己的自责，对未来的担心，更多的是对老师、对家人、对朋友的歉意。我当时错误的行为辜负了大家对我的期望。

但我确信经过这三个月，我已经能够很好的遵守学校的各项规章制度，并且将会一直保持下去。在此，我郑重地向学校申请撤销我的处分，我将在以后更加积极、努力地学习生活，并随时接受学校和老师的检验。希望老师和同学对我的表现给予监督并且对于我这三个月的表现给予评估，考虑我撤销处分的申请，使我更有信心地投入到学习生活中，我一定不会让大家失望的，请大家相信我！

申请人：xxx。

个人工伤申请书

****市人民法院：你院受理的'原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：年月日。

工伤个人申请书范文

***市人民法院：

你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20**年**月**日。

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2.申请工伤报告。

撤销处分个人申请书

尊敬的学校领导：

您好，我是xx卫校助产6班的xxx，由于在201x年x月xx日因殴打本班同学犯下了严重的错误，违反了学校的规章制度。学校根据《xx》第x条第x款规定，给予我相应的记过处分。处分期已近一年，在这一年里，我认真反省，努力学习，积极工作，得到了领导老师同学的帮助和关心。认识了错误，思想有了提高，学习也有了很大的进步，我的积极优异的表现得到了老师同学的肯定。按学校规定，及我在这一年里的优异表现，特此向学校领导申请取消处分。

在犯了错误之后，我找到了班主任石老师认识了我的错误，接受了老师的批评还有指正，石老师给予了我引导，并希望我能在今后的学习中注意方式，方法，并注意思想的上进，并希望我回去好好想想，以及看相关规定，认识所犯的错误，并鼓励我在今后做努力学习，做一个好学生。得到老师的引导和鼓励后，让我在犯了错误之后，没有就此颓废，也没失去面对未来的勇气，我自信的抬起头来，并告诉自己要走好以后的路。之后我还和我的父亲母亲谈过，他们也没有怎么批评我，而是鼓励我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在家长的交谈之后，我不仅认识到了我所犯的错误的严重性，还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这一年以来，我也按老师们的希望在努力着，奋斗着。所做出的努力和表现也得到了老师们和同学们的肯定。我虚心的接受了老师们、同学们还有家长们的批评和建议，同学们也热心帮助我，使我能逐渐树立信心。现在我有了较大的进步。以往做事拖拉，现在做事紧凑。原先睡觉晚、起床晚，现在基本改掉。不喜欢看课外书的我，现在常常拿着教材钻研。利用闲瑕时间背英语词汇，学习之余听听音乐，松驰有度。既培养兴趣爱好，又提高了学习效率，一举多得。时时谨记“光阴似箭”一去不回的道理，阅读有益的书籍，拓展视野，增强学习动力。

以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我将继续用我的优异表现回报领导、老师、家人、同学的关心和支持。

此致！

敬礼！

申请人：xxx。

个人工伤申请书

汉族。

x小学学生，

现住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之母）。

被申请人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，x厂退休工人，

现住。

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致xx市中级人民法院

申诉人：xx。

法定代理人：xx。

个人工伤申请书

个人工伤申请书

电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx

申请事项:

作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定 事实与理由:

某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18*15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的'证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼！

某某市人民法院

申请人:张律师

20xx年6月20日

个人工伤申请书

民族：xx。

出生年月：xx。

籍贯：xx。

家庭住址：xx。

联系电话：xx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

撤销处分个人申请书

尊敬的学校领导：

您好，我是xx卫校助产6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因殴打本班同学犯下了严重的错误，违反了学校的规章制度。学校根据《xx》第x条第x款规定，给予我相应的记过处分。处分期已近一年，在这一年里，我认真反省，努力学习，积极工作，得到了领导老师同学的帮助和关心。认识了错误，思想有了提高，学习也有了很大的进步，我的积极优异的表现得到了老师同学的肯定。按学校规定，及我在这一年里的优异表现，特此向学校领导申请取消处分。

在犯了错误之后，我找到了班主任石老师认识了我的错误，接受了老师的批评还有指正，石老师给予了我引导，并希望我能在今后的学习中注意方式，方法，并注意思想的上进，并希望我回去好好想想，以及看相关规定，认识所犯的错误，并鼓励我在今后做努力学习，做一个好学生。得到老师的引导和鼓励后，让我在犯了错误之后，没有就此颓废，也没失去面对未来的勇气，我自信的抬起头来，并告诉自己要走好以后的路。之后我还和我的父亲母亲谈过，他们也没有怎么批评我，而是鼓励我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在家长的交谈之后，我不仅认识到了我所犯的错误的严重性（），还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这一年以来，我也按老师们的希望在努力着，奋斗着。所做出的努力和表现也得到了老师们和同学们的肯定。我虚心的接受了老师们、同学们还有家长们的批评和建议，同学们也热心帮助我，使我能逐渐树立信心。现在我有了较大的进步。以往做事拖拉，现在做事紧凑。原先睡觉晚、起床晚，现在基本改掉。不喜欢看课外书的我，现在常常拿着教材钻研。利用闲瑕时间背英语词汇，学习之余听听音乐，松驰有度。既培养兴趣爱好，又提高了学习效率，一举多得。时时谨记“光阴似箭”一去不回的道理，阅读有益的书籍，拓展视野，增强学习动力。

以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我将继续用我的优异表现回报领导、老师、家人、同学的关心和支持。

此致！

敬礼！

申请人：xxx。

尊敬的领导：

在xxxx年4月27日的一次考试中，我违反了考试纪律，被学校给予了警告处分。

事情的经过是这样的：在下午的第一场考试中，我没有及时把手机放在书包里，把手机带入了考场，但距离考试结束半个小时的时候，我答卷完毕，看到兜里的手机亮了，我拿出了手机，看了一条来自外校同学的短信，尽管短信内容与考试无关，但违反了考试纪律，这是我当时对学校校规校纪不重视的错误表现。

经过三个月的反思和认识，我深刻的理解到校规校纪的作用，只有遵守校规校纪，才能成为一个守法公民，这样今后才能为社会做出贡献。而为了使我们在这样一个懵懂的时期有一个正确的思想意识，学校制定了校规校纪，这是对我们的一种约束，更是对我们的一种正确的引导。

为了严明校纪，一些惩处条例是必不可少的。对于给予我的处分，我理解的是对我善意的提醒，我很感谢学校和老师及时纠正我的错误并加以教育，使我没有继续偏离正确的轨道。因此现在我对于我当时的行为感到很后悔，我知道这一切的原因都出在我自己身上，是我当时对自己要求不严格，对于学校的要求不够重视，才导致这样严重的后果。

我知道我现在已经算是个大孩子了，我也有足够的勇气承担责任，诚恳面对错误。在这三个月中，我时时刻刻都记着自己处分的事情，对于学习我不敢懈怠，对于班级的工作认真负责，对于学校或老师提出的要求我也高度重视并且在行动上也有所体现。

但处分对于我来说也像一个包袱，当自己一个人安静下来的时候，不免会对未来有所憧憬，每次总是会先想到处分的事情，毕竟有处分不是件好事，对于今后的升学和未来的发展也许都会有些影响，每次想到这里的时候都会难过很久，有对自己的自责，对未来的担心，更多的是对老师、对家人、对朋友的歉意。我当时错误的行为辜负了大家对我的期望。

但我确信经过这三个月，我已经能够很好的遵守学校的各项规章制度，并且将会一直保持下去。在此，我郑重地向学校申请撤销我的处分，我将在以后更加积极、努力地学习生活，并随时接受学校和老师的检验。希望老师和同学对我的表现给予监督并且对于我这三个月的表现给予评估，考虑我撤销处分的申请，使我更有信心地投入到学习生活中，我一定不会让大家失望的，请大家相信我！

申请人：xxx。

个人工伤申请书

申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。

被申请人：____。

被申请人法定代表人：_。

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人：__。

20__年__月__日。

工伤个人申请书范文

电话：_________________。

被诉人：_________________。

法定代表人：_________________。

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)。

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的`工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会。

申诉人：_________________。

_____________年_____月__________日。

个人工伤申请书

申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人(签字)：

年月日

个人工伤鉴定申请书

尊敬的党组织：

作为一名私企领导，自党的xx大通过修改《党章》的决议之后，我感到对于私营业主入党问题有了明确的说法，党组织的大门向我们私营业主敞开了，我感到很振奋。所以经过慎重考虑，我志愿加入中国共产党，愿意为共产主义事业奋斗终身。

我做为一名在私营企业的领导，时刻都在以马克思主义的辩证唯物主义和历史唯物主义阳光下前行;时刻不忘毛泽东思想中“为人民服务”的伟大声音和坚持真理、修正错误、理论联系实践相结合等行之有效工作方法;时刻不忘邓小平理论所带给我的恩惠;没有邓小平春天的号角，哪有改革开放的东风，哪有私企雨后春笋般的建立，哪会有私企从小作坊到今天好多的上市公司、集团公司、跨国公司，哪会有我今天的用武之地。通过我及同事的管理，使得我们xx公司从一支小的农村建筑施工队伍逐步成长为能够与建工集团进行分包合作的骨干力量，这是党的政策让我们获得了今天所获得的一切。

在于上海建工集团合作的这么长时间，身边许许多多的党员，以自己的实际行动诠释着中国共产党是中国工人阶级的先锋队，是中国各族人民利益的忠实代表，是中国社会主义事业的领导核心。自1920xx年中国创建至今，将要走过90个光荣春秋。这几十年，中国从小到大，从弱到强、从幼稚到成熟，不断发展壮大从建党之初仅有50多名党员，几个小组逐步发展到今天拥有数千万党员的执政党。我们的国家有过去的半封建半殖民地，发展到现在经济总量跃居世界前三位;成功举办奥运会，残奥会;面对突如其来的汶川的证，党员冲锋在前，当灾区人民看到迷彩服，看到鲜艳的党旗的时候，不安的心便会踏实下来;面对肆虐全球的国际金融危机，我们领导人仍然不畏险阻，及时调内需，并郑重的向世界宣布，今年国民经济继续保持7%以上的增长等等。这些让我无时不感受到在中国共产党领导下的中华人民共和国的强有力。

我之所以要加入中国，是因为我深信共产主义事业的必然成功，深信只有社会主义才能救中国，只有社会主义才能发展中国。实践也充分证明，建设有中国特色的社会主义，是实现中国经济繁荣和社会进步的康庄大道。更重要的是她是一个与时俱进的党，一个政党能否与时俱进，永葆先进性，关系到这个党能否得到人民拥护，能否完成时代赋予的使命，能否永远立于不败之地。与时俱进，就是站在时代潮流前列，思想上走在前列，行动上走在前列，所有的路线纲领方针政策，都顺应时代的潮流，体现时代的风貌，代表着时代前进的方向，永远发展而不停滞，永远前进而不后退，永葆蓬勃生机与活力而不陷于保守僵化。中国共产党90年的奋斗历程充分证明了她与时俱进的优秀品质。

没有追求与理想，人便会碌碌无为;没有信念，就缺少了人生航线上的航标，人便会迷失方向甚至迷失自我，难以达到理想的彼岸，更不会完全发出自我的光和热，激发出人生的意义和生命的价值。作为一名跨世界的优秀青年人，就要向中国共产党，这个光荣而伟大的组织去靠拢。我清醒的认识到，只有在党组织的激励和指导下，我才会有新的进步，才能使自己充分的去发挥自己的潜能，为国家、为人民、为集体作出新的更大的贡献。

当以为核心的中共领导集体，提出了“科学发展观”，我茅塞顿开，因为一家企业，不能只着重暂时的利益，我们要着眼未来，进行长远的布置，才能得到长远的发展，才能为国家做出更大的贡献。

我深知，作为一名共产党员，不仅仅要做一个解放思想、实事求是的先锋，更重要的是要在不断改造客观世界的同时，努力改造自己的主观世界，树立共产主义远大理想，做一个彻底的唯物论者和无神论者。只有树立科学的世界观、人生观和世界观，才能充满为共产主义而奋斗终身的信心和勇气，才能在现阶段为建设中国特色的社会主义事业不余遗力的奉献自己的智慧和汗水。

今天，我虽然向党组织提出了入党申请，但我深知，在我身上还有许多缺点和不足，因此，希望党组织从严要求我，以使我更快进步。今后，我要用党员标准严格要求自己，自觉地接受党员和群众的帮助与监督，努力克服自己的缺点和不足，争取早日在思想上，进而在组织上入党。

恳请党组织在实践中帮助、考验我。

申请人：

xx年xx月xx日。

个人工伤申请书

申请人xx：姓名xx、民族xx、籍贯xx，家庭住址xxx，联系电话xxx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼！

申请人：

年月日

个人工伤认定申请书

工伤认定申请书是一份表格，由伤者职工或者公司到公司统筹地的.劳动局工伤科申请领取，然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因，公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容，再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料，公司在事故发生后一个月内申请，公司超过规定时间没有申请的，个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》。

第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

个人工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人（签字）：××。

申请日期：××××年××月××日

个人工伤申请书

请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：

20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

x年xx月xx日。

个人工伤申请书

请求事项：

请求依法认定申请人在。

20xx。

年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二0xx年x月xx日。