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患者要病历申请书(模板17篇)

时间:2023-11-06 16:17:40 作者:碧墨患者要病历申请书(模板17篇)

更多申请书是指向机构或个人提出请求、申请或申述的书面材料,它需要包含明确的目的、理由和表达方式。小编为大家整理了一些优秀的、成功的申请书范文,供大家参考借鉴。

大病患者低保申请书

研究生处:

我叫张玉庭,系法学院九七级刑法学研究生。我来自__省__市一个贫穷落后的山区,一家七口人。上有爷爷奶奶,下有一个弟弟,一个妹妹,正在上学,而我又在读研究生,一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生,家里已为我欠下了近万元的债务,每每念及这些,我总是心存深深的愧疚,惟有以加倍的发奋领悟来报答他们。

最近听说研究生处要发放一笔困难补助金,我本不愿给学校添麻烦,但觉得若能拿到困难补助,也能够减轻些家里的负担,因此特此提出申请,望能批准。

此致

敬礼

申请人:

20__年__月__日。

大病患者低保申请书

民政部门:

本人__,是哪里人,由于公公__患有胃癌于_年_月_日病亡,生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完,并借了__元,本人工作工资不高,且债务累累,因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助,恳请希给予帮助为盼。

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日。

患者申请书

尊敬的上级领导:

您好!

我叫_______,生于____年___月___日,民族___,职业:____,现居住在_____________________________________________。

我家有4口人,妻子、两个子女和我。我从小就患有先天性唇腭裂,幼年经多次治疗病情没有得到明显的好转,结婚后,不幸再次降临到我的孩子身上,我的儿子也是先天性唇腭裂,为了治好孩子的病,这些年来,花光了家里的所有储蓄,还欠下亲朋好友的好几万借款,我常年在家务农,身体也常年多病;妻子身体也不很好;我常年辛苦赚来的血汗钱根本不能支付家庭的生活费和孩子的治疗费,对于我们这样的普通家庭来说,每一次的住院治疗都是一个天文数字,这些年来总为我的家庭生活伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学,经常是东拼西凑,向这个亲戚借一点,向那个亲戚借一点,通过亲戚支援,再加上自己辛勤劳动,勉强能过日,生活还得以维持,但是随着孩子长大,年龄的增长,女儿出嫁,儿子就读高中后,我发现自己再也扛不起家庭的重担了。

群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望能获得政府的补助,以此来度过我现在面临的困难境地,来帮助我的孩子能治疗好病,能顺利完成学业,在此我们表示衷心感谢。

此致

敬礼

癌症患者低保申请书

在当今社会生活中,申请书使用的次数愈发增长,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。来参考自己需要的申请书吧!下面是小编为大家收集的癌症患者低保申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

尊敬的各级各位领导:

您们好!

董xx,性别男。xx年x月出生,民族汉,职业务农,家住济南市xx区xx村。

我20xx年患癌症,做手术,和化疗负债x万元。对于我们这样的普通家庭来说,已经是一个天文数字,加之最近几年自然灾害频繁发生,农作物大大减产,致使家里收入更少,使我家收支极不平衡,支出远远大于收入,使我家在经济上陷入严重困难的`境地。总为它伤透脑筋。为了给我治病,经常是东拼西凑,通过亲戚支援,妻子听力障碍还有高血压生活不能自理,女儿还在上学,生活难以维持。为了孩子顺利完成学业,实现他的梦想,加之我患有癌症,后期治疗还需要很多钱,经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望获得政府的补助,以此缓解我家在经济上面临的特困境地,在此我家表示衷心感谢。

此致

敬礼!

申请人:xx

xx年xx月xx日

大病患者低保申请书

民政部门:

本人___,女,__族,现年__岁,家住___村。

我于20__年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,务必立刻做心脏手术,换心脏瓣膜。于是,20__年9月5日住进遵义医学院,并于20__年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动潜质,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎样办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮忙!

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日。

病历申请书

各级领导:

我叫xxx,男,xxx年出生,现年xxx岁,xx年到xxx厂参加工作。近年来,随着年龄的增长,身体患有多种疾病,特向领导提出病退申请。

主要症状:不论是上班,还是走路,总是觉着心慌气短,时而胸痛胸闷三年有余,劳累时加重,伴有心前区痛疼憋气,经医院检查,属严重的心脏动脉硬化,已不能从事正常的劳动和工作,必须休息治疗。医生讲,这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外,多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天,腰腿就会痛的无法行走,有时一连几天不能下床,给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因,使我在工作和生活各方面造成了很多困难,因此我敬重的向领导提出病退的申请,请领导能够批准。

申请人:xx

xx年x月x日

病历申请书

份证号码:(患者本人)。

申请事项:复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成的病历资料事实与理由:

一、申请人本人因右脚受伤,于2016年1月29日进入成都天祥骨科医院住院治疗,现伤情逐渐好转,患者为了解本人损伤详情及治疗恢复情况需要复制病历。

二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定:医疗机构应当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务;第二十一条规定:按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

此致:成都市天祥骨科医院

2016年3月27日。

附:1、申请人《身份证》复印件1份。

2、申请人《入院证》复印件1份。

病历低保申请书

尊敬的主管____及负责人:

您好!

近几年,我们一家人一直在困苦艰难中度日。前几天,有幸听到了你们有关低保的宣传,这让我们全家犹如在漆黑的夜晚看到了指路的明灯。欣喜之极,真诚地提出低保申请书。现将我家的基本情况说详述于下。

我叫__,女,__年x月出生,现居住在__谷__,现无业在家照顾老人和孩子;

我的父亲__,现年60岁,不但没有工作没有收入,还经常吃药打针困顿不堪;

我的孩子__,现在才一岁多,我就不多说他了,让他跟着我们受苦了。

这就是我们一家的基本情况,四张嘴吃饭吃药,生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一点微薄的收入和亲朋的接济在勉强支撑着。但值得欣慰的是国家没有忘记我们这些生活在水深火热中的人民,出台了低保____。我们一定会坚强的生活下去,我们坚信,困难是暂时的,幸福就在某个拐角处等着我们的!

我们全家含泪期盼您的回音,那将会是上帝赐给我们最美妙的声音。

此致

敬礼!

申请人:__。

20__年__月__日。

医院患者登记及病历管理制度

1、科室配备电脑及上网条件,在完成每例血透治疗后3日内,登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求行病例信息报送,如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性,1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书,8小时内必须书写首次透析病程记录,以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录,至少每月1次,保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单,长期医嘱要体现出治疗方案,如透析处方、病人的饮食、长期用药,治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次,临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间,血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查,并进行相应整改。

一、门(急)诊病历必须有连续的页码,由病员自行保管。急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中,应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。

七、(病历借阅)因病案不仅是医教科研的宝贵资料,又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法律效益,所以病案借阅是病案管理中的重要环节,须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下:

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度,院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上,最后管理人员输入微机,进行双重管理。

2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅,一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案,要严格保存,病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印,要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离,转业或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近-亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时,申请人按照要求应提供有关证明材料:

(1)申请人为病员本人的,应当提供其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡病员近-亲属的,应当提供病员死亡证明及其近-亲属的有效身份证明及近-亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡病员近-亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近-亲属及其代理人的有效身份证明、近-亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的',应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的,应当提供近-亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

精神病患者低保申请书

__乡政府、民政局:

我叫__—x,今年__岁,系__—__人。

我儿子__—x(男,身份证号__—__,__—__人),系精神病患者,生活不能自理,且我们都有病,常年吃药打针,生活十分困难,为此,特申请贵政府给予我儿子__办理低保。

特此申请!

申请人:__。

__年__月__日。

唇腭裂患者低保申请书

尊敬的上级领导:

您好!

我叫_______,生于____年___月___日,民族___,职业:____,现居住在_____________________________________________。

我家有4口人,妻子、两个子女和我。我从小就患有先天性唇腭裂,幼年经多次治疗病情没有得到明显的好转,结婚后,不幸再次降临到我的孩子身上,我的儿子也是先天性唇腭裂,为了治好孩子的病,这些年来,花光了家里的所有储蓄,还欠下亲朋好友的.好几万借款,我常年在家务农,身体也常年多病;妻子身体也不很好;我常年辛苦赚来的血汗钱根本不能支付家庭的生活费和孩子的治疗费,对于我们这样的普通家庭来说,每一次的住院治疗都是一个天文数字,这些年来总为我的家庭生活伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学,经常是东拼西凑,向这个亲戚借一点,向那个亲戚借一点,通过亲戚支援,再加上自己辛勤劳动,勉强能过日,生活还得以维持,但是随着孩子长大,年龄的增长,女儿出嫁,儿子就读高中后,我发现自己再也扛不起家庭的重担了。

群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望能获得政府的补助,以此来度过我现在面临的困难境地,来帮助我的孩子能治疗好病,能顺利完成学业,在此我们表示衷心感谢。

此致

敬礼

申请人:年 月 日

农村癌症患者低保申请书

尊敬的乡民政领导:

本人xx,女,xx年10月出生,系忻城县安东乡安东村坡辉屯人,经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。

现经过两个医院一个多月的精心治疗后,病情已有点好转,但还需定期去医院做血透维持生命,每星期做两次血透,每一次血透费用560元,现已花去医药费及各种费用叁万多元。

由于本人家庭困难没有固定经济来源,度日艰难,无法解决医疗费用,因此特向民政部门申请医疗救助,解决自己的实际困难,恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼!

申请人:

xx年xx月xx日。

农村癌症患者低保申请书

xxxxxxxx民政局领导:

您们好!

我叫xx,现在39岁。10岁时,父亲患癌症去世,由姑妈抚养长大。首先在xxx土产公司包瓜子,土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到xxx厦工作,没多久,xxx厦破产(本人还在民福大厦买有保险,至今未对我作任何补偿)。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机,工厂效益不好,收入低,且祸不单行,于20xx年5月突然患上腰椎结核,全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治,终于死里逃生,却落下了目前无法根治的慢性骨结核病,需要长期服药,还需要每个月到医院复查,但是身体里面一部分骨头已坏死,丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走,便回亲戚家调养身体。现在,我一没有房子,二没有生活来源,儿子还在读初中,全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活,并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清,再也没有多余的钱继续用于买药治病,生活十分困难。

今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策,能给我于绝境中送来一点温暖,酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。

申请人:

xx年xx月xx日。

癌症患者低保户申请书

xxx政局领导:

您们好!

我叫王素云,19xx年到新疆工作,现年81岁,丈夫已去世四年,独自一人生活。20xx年3月患上乳腺癌,在农四师医院治疗,后转院到石河子大学医学院第一附属医院放疗。两地治疗共花费6万多元,花掉了我的全部积蓄,目前,还要定期检查长期服药,用药很贵;现在紧靠每月2千多元的退休工资来维持,再加上买药治病,生活十分困难。

今特申请大病医疗救助。盼批准,万分感谢。

此致

敬礼!

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

病历低保申请书

尊敬的县民政局领导:

我是通山县洪港镇沙店村七组村民,男,现年59岁,1976年元月应征入伍。所在部队为广东省仁化县00274部队,历任五连战士、班长。从事钻探、开采核铀工作。

当时,生产很落后,没有机械设备,没有防护措施。采出的矿石只能用手搬上矿车,再推出一千多米隧道外的矿堆。洞内又闷又热,汗得全身没有一根干纱。每天工作八小时,除星期天外天天上班。

全团九个连队,唯独我所在的五连是打隧道条件最苦的。所有作业,全是手工操作,从来没有用过机械设备。本人服役4年,一直从事开采核铀矿工作,因受核辐射影响严重,退伍后疾病缠身,且疾病经常复发(现经武汉同济医院确诊,颈椎曲度变直骨质增生,腰椎盘突出2—6节骨髓严重疾病缺血改变,椎间变性兼有真空症状),身体长年浮肿,长期靠吃止痛药来缓解病痛,药费每月达1200多元开支,医师建议必须动手术。

现在,我的生活非常贫困,日常开支基本上靠亲戚战友资助,用来维持缓解病痛的医药费都没有着落,哪还有钱动手术!为此,特向贵局申请疾病困难救助,恳请领导酌情批准为盼!

申请人:

日期:

精神病患者低保申请书

x县xx镇xx村委:

我叫xxx,xx年xx月xx日出生,民族,现均住xx县xx镇xx村x组。因我们夫妻二人年老多病,我是一位普普通通的`农民(李某)因大儿子(李珑)在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人,生活不能够自理,智力低下,生活完全不能自理,致使家庭异常困难,年收入还不能维持基本生活,又没有固定的生活来源,常常是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。精神残疾人低保申请书。幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,心里非常高兴高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考,特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!请求政府根据给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:xxx

xx年xx月xx日

病历救助申请书

__街道(社区):

我叫___,男(女)__年__月出生。原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区。__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助。

附:医院诊断证明和医药费收据。

申请人:___。

(一)政策依据。

《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》(穗民[20__]123号)。

(二)资助对象。

(三)资助病种。

所资助的病种包括:1、急性心肌梗塞;2、脑中风(急性期);3、慢性肾功能性衰竭;4、恶性肿瘤;5、急性坏死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、严重脑外伤;8、危及生命的良性脑瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、严重的意外创伤;15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。

(四)资助标准。

1、医疗资助金的起付标准为500元;。

2、实行总额控制,资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。

医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例:低保对象医疗资助额不超过80%;。

1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》(一式三份)并附上医院鉴定诊断证明,经户口所在地居委会和街道(镇)审核加具意见后,送所在区民政局审批。

2、申请人应携带下列资料到居委会、街道(镇)申请:

(1)区一级以上医院鉴定诊断证明(因危急住院待确诊的,携定点医院入院通知书);。

(2)身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;。

(3)患重大疾病后,当年接受资助及使用情况。

3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核,并与广州市慈善医疗管理办公室联系,对符合条件的,在接受医疗资助申请的5个工作日内,按本办法规定办理审批医疗资助金额;对不符合资助条件的,在5个工作日内以书面答复申请人。

签名:

日期:年月日

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