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项目使用土地申请书(实用22篇)

时间:2023-11-06 19:19:38 作者:紫衣梦项目使用土地申请书(实用22篇)

在竞争激烈的现实社会中,更多申请书成为了展示个人优势和突出特长的重要途径。以下是一些优秀的更多申请书写作样例,供大家参考和学习。

土地使用申请书

国土资源局领导:

本人购得___平米二手房一处,坐落在某街某巷某幢某号。现房屋产权已经过户,但土地使用证权属至今仍未变更。

由于完整产权包括房屋产权和土地使用权,在房屋产权变更以后,必须变更土地使用权。

特持房产证和原土地关系证明,向贵局申请土地证权属变更登记,请在审核以后给以办理,万分感谢!

此上。

申请人:___(家庭地址,签名并盖章,电话)。

____年_月__日。

土地使用申请书

申请人:××省××市××制药厂。

地址:××省××市××路。

法定代表人:××。

申请事项:申请人因引入外资扩大生产规模,进行基础建设,现依法申请生产用地8000平方米。

事实与理由:

申请人是国家七?五计划重点建设项目,经过十多年的发展壮大,现已发展成为以制药为主,养殖、种殖、贸易为辅的大型企业集团,成为我国制药行业的排头兵。为进一步扩大生产、提高产品质量,本厂于20xx年与美国××制药公司共同出贵,拟建一条具有国际先进水平的药品生产线,约需建厂房6座,科研楼一座,外籍科学家公寓一座,共占地约8000平方米。而目前我厂现有空地仅100多平方米,远远不能满足进一步扩大生产的需要。为了解决这一问题,现根据《××市国有土地使用权出让和转让暂行条例》的有关规定,特向××市人民政府上地管理部门提出如下用地申请:申请用地面积为8000平方米,土地位置在本市之内,最好能与本厂旧址毗邻。

以上申请,敬请批复。

此致

××市人民政府。

申请人:武***,男,汉族,农民,云南省大理市人,住云南省***市****村***号,身份证号:******。联系电话:*****。

申请农村宅基地以新建住房。

事实和理由:。

一、申请人现住的房屋,还是以前父母建的简陋瓦房,至今己近50年,虽经过多次整修,但破损处仍然较多,修修补补既难解决漏雨漏风问题,也影响房屋外观,因而建新房非常有必要。

二、我现居住的房屋一共五间,90多平方米,由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家,两家共用人数已经达到14人,人均住房面积仅有5平方米左右,现在的房屋根本就住不下,为了改善现有的住房状况,必须建新房。

三、这些年来,党的政策越来越好,我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动,不断积攒,已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准,我就能马上动工。

特此申请,敬请贵村委会核实情况,审核批准为盼。

此致

注:

土地使用申请书

地址:××省××市××路法定代表人:××申请事项:申请人因引入外资扩大生产规模,进行基础建设,现依法申请生产用地8000平方米。事实与理由:

第1页××市人民政府。

申请人:××市××制药厂法定代表人:××年月日。

一、现将本文书的制作要点介绍如下:1.首部。

居中写明“土地使用权申请书”,并写明申请人基本情况。2.正文。

正文主要由申请事项和事实理由组成。3.尾部。

致送机关、申请人、申请日期。二、格式:土地使用权申请书申请人:住所地:

法定代表人:(主要负责人)姓名、职务、电话申请事项:事实与理由:此致

××人民政府申请人:年月日。

第2页。

土地使用申请书

范文大全小编统一整理,希望对您有帮助。

申请人:××省××市××制药厂。

地址:××省××市××路。

法定代表人:××。

申请事项:申请人因引入外资扩大生产规模,进行基础建设,现依法申请生产用地8000平方米。

事实与理由:

本站[]。

申请人是国家“七·五”计划重点建设项目,经过十多年的发展壮大,现已发展成为以制药为主,养殖、种殖、贸易为辅的大型企业集团,成为我国制药行业的排头兵。为进一步扩大生产、提高产品质量,本厂于1995年与美国××制药公司共同出贵,拟建一条具有国际先进水平的药品生产线,约需建厂房6座,科研楼一座,外籍科学家公寓一座,共占地约8000平方米。而目前我厂现有空地仅100多平方米,远远不能满足进一步扩大生产的需要。为了解决这一问题,现根据《××市国有土地使用权出让和转让暂行条例》的有关规定,特向××市人民政府上地管理部门提出如下用地申请:申请用地面积为8000平方米,土地位置在本市之内,最好能与本厂旧址毗邻。

以上申请,敬请批复。

此致

××市人民政府。

申请人:××市××制药厂。

法定代表人:××。

一、现将本文书的制作要点介绍如下:

1.首部。

2.正文。

正文主要由申请事项和事实理由组成。

3.尾部。

致送机关、申请人、申请日期。

二、格式:

申请人:

住所地:

法定代表人:(主要负责人)姓名、职务、电话。

事实与理由:

此致

××人民政府。

申请人:

土地使用申请书

3/13。

主义新农村建设工作,现将入村以来新农村建设工作开展情况简要汇报如下:

花山村委会基本情况。

律法规和《云南省农村工作手则》等,引导群众转变思想观念。通过宣传,提高了群众主动参与新农村建设的积极性,增强群众的发展意识、民主意识、法制意识,为新农村建设打下了坚实的群众基础。3、协助搞好春耕春播及秋收工作。春耕备耕工作期间,积极协助村两委搞好玉米、洋芋的栽种工作。完成玉米定向移栽300亩,发放地膜586卷,优良品种1380公斤,种植洋芋2000亩、包谷2500亩,为实现今年农业增效,农民增收打下基础。丰收时节,积极帮助村两委搞好洋芋、玉米等农作物的收获。

7/13。

再抵触计划生育政策,积极配合搞好计划生育工作、自愿参加新农合。5、

总结。

经验,创新思路,巩固提升新农村建设水平。作为驻新农村的指导员,最重要的职责就是抓好农村经济发展,帮助发展现代农业,加快发展特色经济,积极培育支柱产业。我所在的花山村农民收入主要以种植业、养殖、外出打工等为主。在实际工作中,我通过了解群众需要,根据当地农业资源特色和市场需求情况,积极动员农民做好包谷、洋芋、烤烟种植和牛羊的养殖。

6、统筹兼顾,务求实效,切实做好重点项目的推进工作。进村入户开展调查研究,详细了解困难群众的基本情况,摸清村情民意,弄清花山村目前急需解决的热点、难点问题。在通过大量调查研究的基础上,结合花山村的实际,与村两委班子一起制定了符合花山村发展的社会主义新农村建设规划。此外,我坚持撰写新农村工作日记,定期积极反馈上报新农村建设工作进展情况。

7、结合花山村实际情况制定健全和完善村内相关机制、制度,使村内事务有规可参、有章可循。加强组织建设,进一步完善村民会议、村民代表会议制度和村两委议事规则和决策程序,推进村级组织规范化、民主化、科学化。

社会服务差,科技意识淡薄。

1、加大资金投入,搞好基础设施建设。

抓住中央大力建设社会主义新农村的好时机,千方百计争取资金,广开筹资渠道,加大农村水利、交通、农村清洁能源等工程的实施力度,大力发展设施农业和现代农业,提高农业集约化和现代化水平,鼓励社会力量参与农村基础设施建设,加大资金投入,探索建立长效的管养机制,切实改善经济欠发达地区农民群众的生活和居住环境。2、扩宽农民增收渠道,千方百计增加农民收入。

建设社会主义新农村,必须把增加农民收入作为新农村建设的核心任务来抓,必须不折不扣的积极落实好各项惠农、支农政策,探索加快农业结构调整,加大农村剩余劳力的转移力度,积极鼓励外出务工人员回乡创业和广大农民自主创业。要加大对农业、农村和农民的支持保护力度,大力发展精品农业、生态农业和特色农业,提升农产品的附加值和市场竞争力;通过大力实施阳光工程,建立健全完善的劳动力输出体系,制定出台鼓励外出务工人员回乡创业和农民自主创业的优惠政策,建立农民持续增收的长效机制,努力拓宽农民增收渠道,千方百计增加农民收入。

11/13。

3、培养造就新型农民。

从思想观念入手,教育引导农民变封闭保守为开明开放,变依赖观望为自立自强,变小富即安为富而思进。要以全面提高农村劳动者素质和促进就业为目标,实施农民培训、农村劳动力转移培训和新型农民科技培训工程,造就有文化、懂技术、会经营的新型农民。不断提高他们科技致富、市场竞争和自主发展能力。

4、加强基层组织建设,增强基层组织的凝聚力和战斗力。建设社会主义新农村关键要把农村党组织建设好,把农村党员干部教育好,充分发挥农村基层党组织的战斗堡垒作用和广大党员干部的先锋模范作用,为新农村建设提供强有力的组织保证。切实加强民主管理和民主监督,不断完善议事制度和民主生活会制度,实行村务公开,建立村规民约。以开展学习实践科学发展观活动为契机,充分发挥广大农村党员的先锋模范作用,建立党员帮扶制度。5、加大宣传力度、提高村民对新农村的认识。

村名建房申请中的个人申请符合建房条件者,不得占用农用地。利用村内空闲地,未利用土地和就地翻建者,以书面形式向村委提出建房申请。

××规划局:

13/13。

土地使用申请书

xx土地规划(管理所)局:

我叫xx,是xx乡xx村xx组农民。由于下列几个原因,我申请新建住房。

1、我现住的房屋,因我两兄弟均已成家,并生子,人均居住面积狭小(具体是多少可以写上),还要堆放农具、存放粮食。因而建新房非常有必要。

2、我建房的方案是:拆除现有的住房,在老地基建新房,不占用其他用地。所建房屋为一楼一底,约xxx平方米。

特此申请,敬请审核批准。

附:

1、现住房照片。

2、生产小组的证明。

3、原房产证、宅基地证复印件。

此致

敬礼!

申请人:

日期:

土地使用申请书

地址:××省××市××路。

法定代表人:××。

申请事项:申请人因引入外资扩大生产规模,进行基础建设,现依法申请生产用地8000平方米。

事实与理由:

申请人是国家“七·五”计划重点建设项目,经过十多年的发展壮大,现已发展成为以制药为主,养殖、种殖、贸易为辅的大型企业集团,成为我国制药行业的排头兵。为进一步扩大生产、提高产品质量,本厂于1995年与美国××制药公司共同出贵,拟建一条具有国际先进水平的药品生产线,约需建厂房6座,科研楼一座,外籍科学家公寓一座,共占地约8000平方米。而目前我厂现有空地仅100多平方米,远远不能满足进一步扩大生产的需要。为了解决这一问题,现根据《××市国有土地使用权出让和转让暂行条例》的有关规定,特向××市人民政府上地管理部门提出如下用地申请:申请用地面积为8000平方米,土地位置在本市之内,最好能与本厂旧址毗邻。

以上申请,敬请批复。

此致

××市人民政府。

申请人:××市××制药厂。

法定代表人:××。

一、现将本文书的制作要点介绍如下:

1.首部。

2.正文。

正文主要由申请事项和事实理由组成。

3.尾部。

致送机关、申请人、申请日期。

二、格式:

申请人:

住所地:

法定代表人:姓名、职务、电话。

事实与理由:

此致

××人民政府。

申请人:

土地使用申请书

富宁县国土资源局:

兹有申请人:李元金,现申请将位于富宁县田蓬镇田蓬街,土地使用证号:富国用(20xx)字第329号,地号:oa-02-23-2,用途:住宅,使用权类型:出让,使用权面积136.66平米,因继承遗产,经家庭协商,把李正平位于富宁县田蓬镇田蓬街的土地使用权分为两宗,一宗为李元金名字,面积为52.51平方米,一宗为全天分的名字,面积为86.03平方米,望贵局给予办理相关手续为谢!

申请人:xx。

20xx年xx月xx日。

土地使用申请书

富宁县国土资源局:

兹有申请人:xx,现申请将位于富宁县田蓬镇田蓬街,土地使用证号:富国用(20xx)字第329号,地号:oa—02—23—2,用途:住宅,使用权类型:出让,使用权面积136。66平米,因继承遗产,经家庭协商,把李正平位于富宁县田蓬镇田蓬街的土地使用权分为两宗,一宗为xx名字,面积为52。51平方米,一宗为全天分的名字,面积为86。03平方米,望贵局给予办理相关手续为谢!

申请人:xx

xx年x月xx日

土地使用申请书

三都县国土局:

我坝街乡羊瓮小学(地名:帮娃)总面积30亩,原属上里古土地约18亩,又与大寨组农户潘贵井山林调换12亩,为便于管理特向贵局申请办证(现四抵界限清楚,无任何纠纷)。

申请人:xxx。

20xx年x月x日。

土地使用申请书

富宁县国土资源局:

兹有申请人:___,现申请将位于富宁县田蓬镇田蓬街,土地使用证号:富国用(20__)字第329号,地号:oa—02—23—2,用途:住宅,使用权类型:出让,使用权面积136。66平米,因继承遗产,经家庭协商,把李正平位于富宁县田蓬镇田蓬街的土地使用权分为两宗,一宗为__名字,面积为52.51平方米,一宗为全天分的名字,面积为86.03平方米,望贵局给予办理相关手续为谢!

申请人:___。

日期:20__年_月__日

土地使用申请书

地址:××省××市××路

法定代表人:××

申请事项:申请人因引入外资扩大生产规模,进行基础建设,现依法申请生产用地8000平方米。

事实与理由:

申请人是国家“××”计划重点建设项目,经过十多年的发展壮大,现已发展成为以制药为主,养殖、种殖、贸易为辅的`大型企业集团,成为我国制药行业的排头兵。为进一步扩大生产、提高产品质量,本厂于年与××制药公司共同出贵,拟建一条具有国际先进水平的药品生产线,约需建厂房6座,科研楼一座,外籍科学家公寓一座,共占地约平方米。而目前我厂现有空地仅平方米,远远不能满足进一步扩大生产的需要。为了解决这一问题,现根据《××市国有土地使用权出让和转让暂行条例》的有关规定,特向××市人民政府上地管理部门提出如下用地申请:申请用地面积为平方米,土地位置在本市之内,最好能与本厂旧址毗邻。

以上申请,敬请批复。

此致

××市人民政府

申请人:××市××制药厂

法定代表人:××

年月日

项目土地申请书

北京市国土资源局××分局(国土资源部或北京市国土资源局):

我单位负责开发建设的××项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

主要内容:建设单位设立情况、性质(中央国家机关、事业单位、驻京部队或其他性质单位)、业务范围和本单位现有用地情况。

主要内容:该项目建设的相关背景、必要性;项目拟用地选址规划依据和具体位置,建设项目用地总规模、用地性质、建筑规模以及功能布局等建设方案详细内容,项目投资总额和资金来源;建设项目前期工作进展情况和已经取得的相关批准文件;其他需要特殊说明的情况。

主要内容:建设项目用地总规模及确定的有关依据、标准等;建设项目用地的现状权属情况,包括总用地中国有土地和集体土地面积,用地现状中农用地、建设用地、未利用地面积情况,占用耕地或基本农田的面积,占用耕地的及补充方式、标准和资金落实情况;建设项目用地方式(包括征收、占用)等情况;建设项目相关用地指标情况,包括建筑密度、容积率、行政办公及生活服务设施用地(或分摊土地面积)情况等。

特此报告。

附件:

1、企业营业执照或法人代码证书(复印件);

2、法人身份证明及委托书(复印件);

3、地形现状图(原件加盖公章);

4、相关批准文件或其他辅助资料(material)。

此致

敬礼!

xx。

20xx年x月x日。

土地整理项目的工作汇报。

土地仲裁协议书精选范文。

土地使用申请书

石龙区国土局:

石龙区xx学校是一所六年制公办小学。位于石龙区xx店村中部,坐北朝南向,占地面积6000平方米,学校东邻村小路,南院墙外是学校大路,北面邻民宅,西面为河沟,四周与邻里无土地纠纷。

学校建成于19xx年7月,一至归xx店村、区教体局双重领导,直到20xx年改村办小学为区办小学。学校一直没有土地使用证这给学校修建,特别是国家校安工程建设带来不便,甚至无法进行,直接影响学校发展和安全。

为此,学校根据省政府“豫政(20xx)63号”文件和市政府“平政(20xx)85号”文件的指示精神,特恳请区国土局尽快办理学校土地使用证为盼!

xx。

20xx年12月29日。

项目土地申请书

尊敬的**经济开发区管委会领导:

在**招商引资政策的感召下,我们山东**农资有限公司经过充分的市场调查论证,决定在贵处投资建设“山东**仓储物流有限公司”项目。项目有关规划如下:

山东**仓储物流有限公司的市场定位为:依托苏鲁豫皖四省交界的特殊地位,以**为物流中心的核心,以**及周边城市物流基础设施与物流企业为基础,以国家综合运输网络为主干,构筑物流服务区域和物流服务主通道,形成**物流发展与运作的架构。物流的内涵为:构筑面向市区重要产业基地、商品集散地、城市消费功能区的1小时区域配送物流圈;构筑以**为中心,以**及市内周边城市物流设施为依托,面向**及周边城市的3小时分拨及终端配送物流圈;构筑以**为中心,以国内各主要经济中心城市物流设施为支持的十二小时终端配送物流圈。

二、项目投资。

本项目总投资3500万元,其中:项目注册资金500万元,建设投资2700万元,流动资金300万元。项目所需资金全部由我公司自筹。

三、建设规模。

本项目拟建在**经济开发区内,占地50亩,拟建现代化标准仓库1.8万平方米,办公楼占地面积1200平方米,司机食堂宿舍占地面积750平方米,传达室占地面积50平方米,停车场及道路13350平方米,购置车辆36台(其中12吨位车6台,8吨位车6台,2吨位车12台,1吨位车12台)及水电消防、绿化等附属设施和配套设施。

现在特向领导申请项目建设用地50亩,恳请领导在百忙之中给与批复!

附:《山东**仓储物流有限公司建设项目可行性研究报告》。

此致

敬礼!

xuexila。

20xx年x月x日。

项目土地申请书

尊敬的xx经济开发区管委会领导:

在xx招商引资政策的感召下,我们山东xx农资有限公司经过充分的市场调查论证,决定在贵处投资建设“山东xx仓储物流有限公司”项目。项目有关规划如下:

山东xx仓储物流有限公司的市场定位为:依托苏鲁豫皖四省交界的特殊地位,以xx为物流中心的核心,以xx及周边城市物流基础设施与物流企业为基础,以国家综合运输网络为主干,构筑物流服务区域和物流服务主通道,形成xx物流发展与运作的架构。物流的内涵为:构筑面向市区重要产业基地、商品集散地、城市消费功能区的1小时区域配送物流圈;构筑以xx为中心,以xx及市内周边城市物流设施为依托,面向xx及周边城市的3小时分拨及终端配送物流圈;构筑以xx为中心,以国内各主要经济中心城市物流设施为支持的十二小时终端配送物流圈。

本项目总投资3500万元,其中:项目注册资金500万元,建设投资2700万元,流动资金300万元。项目所需资金全部由我公司自筹。

本项目拟建在xx经济开发区内,占地50亩,拟建现代化标准仓库1、8万平方米,办公楼占地面积1200平方米,司机食堂宿舍占地面积750平方米,传达室占地面积50平方米,停车场及道路13350平方米,购置车辆36台(其中12吨位车6台,8吨位车6台,2吨位车12台,1吨位车12台)及水电消防、绿化等附属设施和配套设施。

现在特向领导申请项目建设用地50亩,恳请领导在百忙之中给与批复!

附:《山东xx仓储物流有限公司建设项目可行性研究报告》

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

土地使用申请书

xxxx土地管理所:

我场老场区职工住房建于建场初期的一九xx年,房屋结构是石头和泥,早在十多年前就已成危房。

鉴于以上情况,二〇xx年,我场户职工家庭筹集资金,由我场场部组织在现在的新家属区实施建房。因当时建房时间仓促,加之职工经济条件不佳,未提出和办理土地使用申请手续。

为此,今特向贵所提出上述职工宅基地土地使用权申请,恳请贵所予以办理。

以上报告,敬请批复。

申请人:xx。

20xx年x月x日。

土地使用证申请书

xx国土资源局:

兹有xx公司于20xx年1月7日在公共资源中心以挂牌方式竞得位于xx县工业园区的xx号国有土地使用权,土地面积xx平方米。

现我单位依据《土地使用权成交确认书》、《土地使用权出让合同》、《建设用地规划许可证》、《xx县国有土地使用权出让批准通知书》、立项备案及宜良环保部门批复、地籍调查表、各种费用缴纳凭证等文件资料向你局申请办理《国有土地使用证》的相关手续,请给予办理为谢。

此致

敬礼

申请人:×××。

20××年××月××日。

土地使用申请书

富宁县国土资源局:

兹有申请人:李元金,现申请将位于富宁县田蓬镇田蓬街,土地使用证号:富国用(20xx)字第329号,地号:oa—02—23—2,用途:住宅,使用权类型:出让,使用权面积136。66平米,因继承遗产,经家庭协商,把李正平位于富宁县田蓬镇田蓬街的土地使用权分为两宗,一宗为李元金名字,面积为52。51平方米,一宗为全天分的名字,面积为86。03平方米,望贵局给予办理相关手续为谢!

申请人:xxx

20xx年月日

项目土地申请书

北京市国土资源局××分局(国土资源部或北京市国土资源局):

我单位负责开发建设的××项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

一、建设单位基本情况。

主要内容:建设单位设立情况、性质(中央国家机关、事业单位、驻京部队或其他性质单位)、业务范围和本单位现有用地情况。

二、建设项目基本情况。

主要内容:该项目建设的相关背景、必要性;项目拟用地选址规划依据和具体位置,建设项目用地总规模、用地性质、建筑规模以及功能布局等建设方案详细内容,项目投资总额和资金来源;建设项目前期工作进展情况和已经取得的相关批准文件;其他需要特殊说明的情况。

三、建设项目用地情况。

主要内容:建设项目用地总规模及确定的有关依据、标准等;建设项目用地的现状权属情况,包括总用地中国有土地和集体土地面积,用地现状中农用地、建设用地、未利用地面积情况,占用耕地或基本农田的面积,占用耕地的及补充方式、标准和资金落实情况;建设项目用地方式(包括征收、占用)等情况;建设项目相关用地指标情况,包括建筑密度、容积率、行政办公及生活服务设施用地(或分摊土地面积)情况等。

特此报告。

附件:

1、企业营业执照或法人代码证书(复印件);。

2.法人身份证明及委托书(复印件);。

3.地形现状图(原件加盖公章);。

4.相关批准文件或其他辅助资料(material)。

此致

敬礼!

xuexila。

20xx年x月x日。

相关。

土地使用证申请书

北京市xx区人民法院:

被申请人:北京市***有限责任公司

地址:北京市朝阳区***街道***号

法定代表人:李** 职务:董事长

电话:******** 邮编:1000**

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人***有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于20xx年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于20xx年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市****有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于20xx年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

申请人:王xx

20xx年x月xx日

土地使用申请书

xx法院:

申请人:xxx,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县xxx楼x栋xx单元xxx室。

请求事项:

1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的.照顾。

2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:

在20xx年9月28日下午3时30分左右,xxx所长驾驶晋hw6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。特此申请。

申请人:xxx。

日期:20xx年x月xx日

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