事故调查报告全文（实用18篇）

调查报告的准确性和客观性是非常重要的，因此在数据收集和分析过程中需要保持严谨的态度。如果您需要参考其他领域或主题的调查报告，可以参考下面列出的调查报告范例。

事故调查报告

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题。

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施。

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的。

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。

动车事故调查报告全文

1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的lkd2—t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（pio板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2—t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2—t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

（1）通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的。科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2—t1型列控中心设备上道使用。

（2）通号设计院的问题。

一是决定研发lkd1—t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1—t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2—t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

（3）通号设计院列控所的问题。

一是草率研发lkd2—t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有lkd1—t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1—t型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的lkd2—t1型列控中心设备）。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的lkd2—t1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展lkd2—t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

（1）铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的lkd2—t1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2—t1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对lkd2—t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2—t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用lkd2—t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在lkd2—t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用lkd2—t1型列控中心设备。

（4）科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使lkd2—t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2—t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对lkd2—t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意lkd2—t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意lkd2—t1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的lkd2—t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

（1）上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

（2）车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒d301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与d301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

（3）电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

（4）工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

事故调查报告

1、企业详细名称：

地址：

电话：

2、经济类型：

国民经济行业：

隶属关系：

直接主管部门：

3、事故发生时间：年月日班时分。

4、事故地点：

5、事故类别：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故严重级别：

8、伤亡人员情况：

姓名。

性别。

年龄。

用工。

形式。

工种。

级别。

本工。

种工龄。

安全教。

育情况。

伤害。

部位。

伤害。

程度。

损失。

工作日。

伤亡者。

死亡原因。

9、本次事故损失工作日总数：

10、本次事故经济损失(元);。

填表日期：年月日

事故调查报告

20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

20xx年**月**5日12：55：28，消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析。

(一)起火原因。

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员*部测试组——证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”

(二)火灾扩大的原因。

1、火灾未能及时发现。

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员*部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2、火灾现场的建筑材料违反消防要求。

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3、建筑结构违反消防要求。

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定。

1、据查，**室当班工作人员*部测试组——证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2、经过现场勘察，可以确认机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。

3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4、由机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。

事故调查报告

20-年-月-日中午12：00时，-项目部民工宿舍(二区)，发生火灾事故，造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下：

20-年-月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。

在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡(注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3k*9k、一幢3k*15k)被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉，约计经济损失三十多万。

初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。

1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。

2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。

3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。

1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。

3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。

4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。

5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。

6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。

事故调查报告

公安分局消防科：

20xx年9月12日(星期天)上午10点50分左右，**学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。

一、学校概况。

*学校位于**区**镇**村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体(食堂于20xx年已停业)，砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000kg/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员兼职。

二、事故经过。

9月12日(星期天)午10时左右，作业人员将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师和保洁员余也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器(两瓶2kg：两瓶4kg)，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李、文**老师和保洁员余三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

四、事故原因。

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施。

尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

事故调查报告

20xx年7月14日晚22:00点钟左右，x单位砼工在进行dk216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过：

据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑，负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。

二、当晚相关人员调查：

1、标八工区值班领导：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。

2、安全员：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。

2、班长：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。

事故调查报告

3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。

联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。

（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。

（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。

（四）事故类别：坍塌事故。

（五）伤亡人数：死亡1人。

（六）直接经济损失：120万元。

（一）事故相关单位基本情况。

1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：xx，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：xx，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入xxx万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx万元。

2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。

（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。

（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：ln—bj—ythb—20xxgc—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。

20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。

（一）事故的直接原因。

1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。

2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。

3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。

4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。

（二）事故的间接原因。

1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。

2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。

3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。

4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。

（三）事故性质。

经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。

（一）建议免予追究责任的个人。

伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位。

耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员。

伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。

（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。

（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。

（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。

事故调查报告

事故——事件发生时可能或已经造成物资损坏、财产损坏、人员伤亡，并且引发或有可能引发生产安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。

失误——事件发生是因为对工作岗位不了解或责任心不够，或其他原因，可能或已经造成物资损坏财产损失相关经济损失，并造成一定的不良影响，但不会造成安全事故的行为。

（一）封面“×××公司”××报告。

（二）由事故（包括：生产、工伤、安全、营运、自然灾害等）当事人，相关责任人和现场见证或知情人提交事故发生经过和现场处理经过报告，并附上对事故的认识，反醒或感受报告及签名确认。

（三）由事故当事人和相关责任人的部门上级主管，对事故作出评核总结和责任认定，以及处理意见及相关处罚（处罚包括：行政处分、警告、书面警告、辞退等。违规罚款、赔款、取消或注消安全基金，降低工作守规表现评级或取消相关奖项）。

（四）由安全主任对事故分析评核（交通事故除外），并对事故处理过程和有关存在问题进行分析总结，还须据提交的有关资料对当事人和相关责任人作出责任认定分析和处理、处罚意见。

（五）如涉及到政府的相关职能部门或其他职能部门对事故或工作失误进行处理及责任认定的，应附加相关资料到事故、工作失误报告中。

（六）事故或工作失误中所产生的相关经济损失、费用、奖励等应由财务人员出具报表并复印所有相关单据及原始单据，附在事故报告或工作失误报告中。

（七）如出现事故，该管理规定须结合安全基金运行管理规定执行。

（八）事故或工作失误中产生的相关经济损失、费用、奖例支出等，按事故或失误的评核总结和责任认定进行费用摊分，各自承担须负责的份额。如属于公司负责的安全事故费用，由安全基金支付，超额的由公司补贴支付。

（九）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。

（十）由行政总监。

（十一）由行政总监对提交的相关资料进行事故总结和审批以及批核处理意见，并在当事人和相关责任人（包括相关部门主管）的评核表上作出处理批示。

（十二）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。

（十三）加强安全知识，消防知识的学习和掌握，提高安全知识，加强岗位技能，岗位安全要求，岗位安全责任的提升和管理，并通过事故吸取教训和经验，加强安全管理，杜绝事故发生。

（十四）将所有资料复印一式三份：一份交由安全主任作为安全事故档案备存档；第二份交由财务作账务和费用支出凭证；第三份张贴公告栏上一周后交由资料室存档。

事故调查报告

20xx年9月6日上午7时29分，甘肃省庆阳市环县环城镇城东塬通村公路0公里+450米处发生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受伤，直接经济损失约500万元。

事故发生后,甘肃省委书记xxx、省长刘伟平分别作出重要批示，要求认真做好节日期间交通安全工作，强化县乡道路交通管理，总结事故教训，依法依规查处事故，举一反三，坚决防止违规超载问题，杜绝类似事故发生，确保群众生命安全。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)的规定，20xx年9月7日，甘肃省人民政府成立了由省安监局牵头、省监察厅、省公安厅、省总工会、庆阳市人民政府及有关部门组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组)，邀请甘肃省人民检察院、庆阳市人民检察院和环县人民检察院参加，开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

(一)驾驶人情况。

肇事驾驶人李xx，男，汉族，生于xx年2月20日，家住甘肃省合水县太白镇苗村，身份证号，无机动车驾驶证，在交通事故中受伤后因抢救无效于当日12时40分死亡。

(二)车辆情况。

肇事车辆甘m25656号“时风”牌自卸三轮汽车，20xx年6月24日初次登记，检验有效期至20xx6月23日，登记机动车所有人为甘肃省庆阳市环县虎洞乡高庙湾村药王洞队张鑫峰。车辆驾驶室核载2人，核定载质量0.5吨，发生事故时驾驶室乘坐2人，货厢内乘坐12人。

(三)事故发生单位情况。

庆阳市福明园林绿化有限公司，20xx年9月20日经庆阳市工商行政管理局西峰分局批准注册成立，注册地址庆阳市西峰区北城巷205号，法人为祁福明，注册资本人民币200万元。持有林木种子生产、经营许可证，城市园林绿化三级企业资质，可以开展造林、城镇绿化、经济林和花卉等苗木生产经营活动。

(四)事发路段情况。

事发路段属于环县通村公路c011线(环县环城至城东塬村)，路线全长6.292公里。设计时速20公里/小时，路基宽度6.5米，行车道宽4.0米，路面结构为沥青碎石面层。最小半径为15.1米，纵坡值12.9%。弯道外侧路肩设有凸面镜一面，现场来车方向50米、前方100米处各有弯道警告标志牌一块。经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合《甘肃省农村公路村道工程技术标准》。事故发生时天气阴天。

(五)检验鉴定情况。

1.尸体检验情况。经环县公安司法鉴定中心对11名死者尸体进行检验，8名死者系颅脑损伤合并胸腹腔多脏器损伤死亡，3名死者系颅脑损伤死亡。

2.车辆技术检验鉴定。经甘肃陇通司法鉴定所鉴定，甘m25656号“时风”牌自卸三轮汽车转向系统符合国家相关技术标准;制动系统左后制动分泵陈旧性漏油(皮碗胀开，局部脱出泵体)，左后制动鼓局部发蓝有过热现象，分析认为，该车制动系统事发前不符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》的基本要求，当时制动系统安全技术状况不正常;事故发生时三轮汽车瞬时车速为37—39公里/小时(路段设计时速20公里/小时);车辆在事故发生时的变速箱完好，工作正常;事发时该车档位为空挡。

3.驾驶人血液酒精含量检验情况。经委托庆阳市道路交通安全协会司法鉴定所鉴定，驾驶人李世存血样血液酒精含量为0。

(一)事故经过。

20xx年9月6日，庆阳福明园林绿化有限公司下属施工队负责人段振孝带领12名工人乘坐李世存(施工队工人,无驾驶证)驾驶的甘m25656号自卸三轮汽车从环县环城镇城东塬村住地向七里沟方向沿通村油路行驶，其中部分人员去七里沟小流域水土保持综合治理工程补种树苗，一部分去环县县城。7时29分，车辆由北向南经过环县环城镇环城至城东塬通村公路0公里+450米处下坡向右急弯路段处，车辆失控向左侧翻，与道路外侧防撞墙相撞，造成2人当场死亡，9人经抢救无效死亡。

(二)事故应急处置情况。

20xx年9月6日7时32分，环县公安局110指挥中心接到附近群众报警后，立即安排环县公安局交警大队赶赴现场，按要求逐级上报了事故情况，庆阳市交警部门迅速启动《重特大道路交通事故应急处置预案》。夏红民副省长(庆阳市委书记)和庆阳市领导接到报告后，迅速启动突发事件应急机制，组织相关部门在第一时间赶赴现场，全力以赴开展伤员救治工作。省政府公安、安监、卫生、农牧等有关部门及时赶赴现场，组织指导事故救援工作。国家安监总局、公安部也派员赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。

截止9月8日，11名死者均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，3名伤者已转入庆阳市人民医院治疗，伤势平稳，受害者家属情绪稳定。

(一)直接原因。

李世存无证、非法驾驶制动系统安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》基本要求的自卸三轮汽车，违法载人，在急弯下坡路段空挡行驶，超过道路设计速度，造成车辆失控侧翻，是本起事故的直接原因。

(二)间接原因。

1.庆阳福明园林绿化公司下属的施工队安全管理混乱，长期放任施工人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车，对于事故发生负有直接管理责任。

2.庆阳福明园林绿化公司安全生产责任落实不到位，对下属施工队安全管理不到位，对所属人员安全培训不到位，未能及时发现施工队人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车的行为，对于事故发生负有主要管理责任。

3.庆阳市环县环城镇农村道路交通安全管理站作为环城镇管理道路交通安全的专职机构，对外来施工队的驾驶人、农村机动车情况摸排不到位，未及时将驾驶人李世存，甘m25656号自卸三轮汽车纳入交通安全管理站管理范围，对于事故发生负有重要管理责任。

4.庆阳市环县环城镇党委、政府对镇农村道路交通安全管理站督导不到位，对农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有直接领导责任。

5.庆阳市环县交警大队加挂农村道路交通安全管理大队牌子，作为农村道路交通安全管理执法机构，未认真履行工作职责，对农村道路交通安全管理站指导督促不力，未及时发现庆阳福明园林绿化有限公司的施工队在辖区路段无证驾驶，货车违规载人的违法行为，对于事故发生负有重要监管责任。

6.庆阳市环县县委、县政府对县交警大队、农村道路交通安全管理站督导不到位，对相关部门农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有领导责任。

(三)事故性质。

经调查认定，庆阳市环县“96”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

(一)免于追究刑事责任人员。

甘m25656号自卸三轮汽车驾驶员无证驾驶且违规使用货车载人在通村道路下坡急弯路段行驶时临危处理不当导致车辆侧翻造成事故发生对事故负有直接责任因本人在事故中死亡不予追究责任。

庆阳福明园林绿化公司下属施工队负责人对施工队务工人员安全管理不到位未及时制止工人李世存长期无证驾驶农用汽车及违规载人违法行为对事故发生负有直接管理责任因本人在事故中死亡不予追究责任。

(二)追究刑事责任人员。

xxxx，庆阳福明园林绿化公司总经理，全面负责公司生产经营行为。未认真履行安全生产第一责任，未与务工人员签订劳动合同，未对务工人员进行安全教育培训，以涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

(三)建议给予政纪处分的人员。

中共党员环县环城镇农村道路交通管理站干部负责农村道路安全管理工作。对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位开展交通安全宣传和隐患排查不到位对事故的发生负有直接管理责任依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》建议给予行政记大过处分。

中共党员环县环城镇副镇长兼任环城镇农村道路交通安全管理站站长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位开展交通安全宣传和隐患排查不到位对事故的发生负有主要管理责任依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》建议给予行政降级处分。

中共党员环县环城镇镇长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位未能督促镇农村道路交通安全管理站落实对外来驾驶人、农用车辆的安全管理和隐患排查对事故的发生负有重要管理责任依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》建议给予行政记大过处分。

中共党员环县环城镇党委书记。对辖区安全生产管理责任落实不到位未及时发现镇农村道路交通安全管理站履职不到位的情况对事故的发生负有重要管理责任依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》建议给予党内严重警告处分。

中共党员环县公安局交警大队副大队长分管秩序巡查工作。对辖区农村道路安全管理责任不落实采取管控措施不力未及时发现和纠正事故车辆无证驾驶和违规载人的问题对事故发生负有主要监管责任依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》建议给予行政记过处分。

中共党员环县政府党组成员(副县级)、县公安局局长。对县公安局交警大队在道路交通安全管理过程中存在的问题失察对事故发生负有领导责任建议进行行政记过处分。

中共党员环县县委常委、县政法委书记。对政府相关部门在道路交通安全管理工作中存在的问题失察对事故发生负有领导责任建议进行行政记过处分。

(四)相关问责建议。

1.建议庆阳市安监局对庆阳福明园林绿化公司给予50万元经济处罚。

2.建议庆阳市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查;建议责成环县人民政府向庆阳市人民政府作出书面检查。

庆阳市环县“96”重大道路交通事故后果非常惨痛，影响十分广泛。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管责任，推进安全生产“六打六治”打非治违活动和，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

(一)强化基层政府道路交通安全组织领导。

庆阳市人民政府要进一步加强道路交通安全工作，将其纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，地方行政首长要对道路交通安全负总责，并将道路交通安全工作纳入政府工作重要议事日程，定期分析研判道路交通安全形势，研究部署重点工作。要制定道路交通安全专项规划，将政策适当向道路交通安全管理部门倾斜，强化对乡(镇)交通安全管理机构的监督管理，完善管理人员配置，进一步落实监管责任。

(二)加强农村道路安全管理。

环县人民政府要加强对乡(镇)政府道路交通安全管理站的监管力度，不断强化对辖区各类车辆、驾驶人和的管理，及时发现乡村道路上各类行车行为，力争将安全隐患消除在源头和萌芽状态。加大对农村道路安全管理机构的人员编制、经费方面的支持，不断完善农村道路安全设施，改善农村道路安全通行条件，引导农村客运交通健康发展，建立农村道路客运网络，提高农村道路客运覆盖率。

(三)强化重点车辆的全过程监管。

庆阳市公安交警部门要强化驾驶人培训和考核管理，特别要严格客货运驾驶人、低速载货汽车驾驶人从业资格审核与培训考试，严把驾驶人聘用管理关。交通运输部门要加强对长期在本地经营的异地客货运车辆和驾驶人安全管理，力争实现客货运驾驶人从业情况、交通违法行为、交通事故等信息共享。不断加强长途客车、危险品运输车辆、农用低速载货汽车、公交车等重点车辆的日常安全管理。严格机动车登记检验、使用维修和报废等管理，加强重点车辆安全技术检验和营运车辆综合性能检测，对安全状况不符合标准的，一律不予注册登记和通过检验。

(四)严厉打击各类道路交通违法违规行为。

各级相关管理部门要在吸取事故教训的基础上，加强公路巡逻管控，下大力气整治各类违法违规行为。加大对营运客车、危险货物运输车等重点车辆检查力度。公安交警部门负责打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等交通违法行为;交通运输部门负责查处超限、违规运输危险品、无从业资格驾驶营运车辆、客运车辆不按规定线路行驶等违法违规行为;农机部门负责整治变型拖拉机超速超载、违规载人、无牌无证等违法违规行为。

(五)推进道路交通安全宣传教育。

负有道路交通安全管理职能的各部门要加大宣传教育力度，大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作，借助多种宣传载体和媒介，教育群众乘有证车、安全车，自觉抵制货运车辆非法载客、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶，强化对驾驶人、农村群众、学生等重点群体交通法规和交通安全常识的宣传力度，提高全社会交通参与者的安全意识，鼓励和引导广大群众举报严重交通违法行为。

事故调查报告

（六）事故报告单位、负责人及联系方式。

建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：

四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。

在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。

三、事故原因，包括直接原因和间接原因；

四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；

五、对事故责任人的处理建议；

七、其他需要说明的事项。

事故调查报告

上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因。

2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程。

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾。

2、14时16分，接到火警报警电话。

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。()紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。

5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势。

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。

3、有人从楼上跳下去。

4、跑到楼顶呼救。

5、在原地等待救援。

四、灾后安置和赔偿工作。

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响。

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查报告

一、事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。

三、事故责任划分及处理意见：1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。(1)、向有关部门报告。(2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。(3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。(4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。

四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：

1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。

2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。

3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。

4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。

5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理完毕，做到不拖延、不扩大。

事故调查报告

事故调查报告

20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

1.永兴热电公司成立于20xx年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司(法人独资)，经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10kv开关室102柜(1#炉送风机高压开关柜)处。

3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号t3209241991######，有效期至20xx年5月。

4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为kyn28a-12z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

5.部门、属地履职情况：

(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作;2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

6.专家意见：

尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10kv开关室，准备实施开关清灰作业。

当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜(1#炉送风机开关柜)、161柜(1#炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的'发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。

事故调查报告

公司安委会：

20xx年8月24日上午10:35，通城县玉立花园物业科员工习秋生在外出做客途经滩上路时，发现道路南侧一积水处有大量气泡溢出并伴随有刺激性味道，及时通知我公司人员至现场后确认有天然气泄漏。公司在第一时间启动应急预案，并随即组织开展应急抢修工作，至8月24日14:04，应急抢修作业结束，该段线路恢复供气。本次天然气泄漏事故没有造成人员伤害和设备损坏，安全生产部根据公司《事故应急处置预案》、《燃气管网巡线制度》有关规定，对事故调查如下：

（一）项目建设及投产情况。

中压管网滩上路段，工程项目建设单位为原通城县玉能天然气有限责任公司（以下简称“玉能天然气”），施工单位为荆门宏图燃气工程有限公司（以下简称“荆门宏图”），管材生产厂家为湖北钟格塑料管有限公司（以下简称“钟格塑料”）。

中压管网滩上路段原有规模为de63燃气pe管，自20xx年建成投产后，因无法满足湖北玉立砂带集团股份有限公司（以下简称“玉立公司”）工厂用气需求，后于20xx年实施扩容整改，扩容后选用de110，sdr11型pe80燃气管，项目由管材厂家钟格塑料负责施工。

（二）生产运行管理。

20xx年中压管网滩上路段扩容通气运行后，初期由玉能天然气负责运行维护，于20xx年4月28日移交与我公司安全生产部负责运行管理，并由维抢队具体开展管道保护工作。

（三）环境情况。

中压管网滩上路段天然气泄漏事故当天为小雨天气，泄漏点及管道沿线均为路边荒地，临近道路行经人车较少，道路两侧为玉立公司办公、生产场所，泄漏发生后周边无人员作业、逗留。

20xx年8月24日10:35，通城县玉立花园物业科员工习秋生在外出做客途经滩上路时，发现据我公司yl-3#阀门下游100米处一积水坑有大量气泡溢出并伴随有刺激性味道，认为可能发生天然气泄漏，便及时赶往公司cng站报告险情。

现人摩托车前往疑似泄漏点。

10:44，张晓纲到达疑似泄露现场，发现该处积水较深，且有大量气泡均匀持续溢出，并伴随有强烈的疑似燃气味道，初步判断该处发生天然气泄漏，并撤至安全区域后通过手机向公司应急指挥中心办公室主任芦璐通报现场情况。

10：46，张晓纲与维抢队技术负责人杜四伟取得联系，确认该路段有天然气管道行经，杜四伟前往实地确认。

10:49，杜四伟到达现场，确认疑似泄漏点为天然气管道埋设位置，现场人员开始行人疏散并利用摩托车封锁道路。

10:50，张晓纲通知舒升关闭站内减压撬流量计前蝶阀tc-buv11211，关闭主备路二级调压后蝶阀tc-buv11118，确认tc-buv11128处于关闭状态。

10:53，站内各涉及阀门完成关闭操作，撬内流量计读数为流速0nm3/h,底数614844.771nm3，日量212.77nm3，压力218.0kpa，温度26.6℃。

11:08，公司应急指挥中心办公室主任芦璐带领各应急小组成员到达事故现场，确认发生三级突发事故，指令启动站（队）级应急预案，各小组立即按照各自应急处置职责开始现场工作。

11:09，公司应急指挥中心成员高友智到达事故现场。

11:10，芦璐指令关闭上游阀门yl-3#，下游阀门yl-5#，并通过现场漏点将管内天然气进行放空。11:11，芦璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城项目部（以下简称“岱峰项目部”）参与事故处置支援。

11:23，芦璐将现场情况及应急处理方案通过电话向公司应急指挥中心副总指挥陈波汇报，取得作业许可意见。

11:25，岱峰项目部支援人员共两人携带维抢修设备、机具到达现场。

11:30，应急指挥部指令后勤供应保障组清点事故处置材料是否齐全，经张玮确认，公司材料仓库内无de110电熔套筒库存。芦璐指令张玮前往中国南海工程有限公司通城项目部（以下简称“南海项目部”）调拨de110电熔套筒两只，pe100，sdr17.6型de110管材600mm。

11:40，现场泄漏处气泡逐步减少，直至消除，放空作业结束。

11:42，岱峰项目部人员进入警戒区域，砌筑泄漏点高处挡水坝，减少雨水顺地势继续流入。

11:45，现场使用潜水泵排空坑内积水。

11:50，岱峰项目部人员使用防爆锹清理压放在泄漏点上方的大石块与木板，开始挖掘作业坑。

tc-buv11118，正常向外供气。

13:10，作业坑挖掘完毕，现场使用清水对pe管表面进行清洁。

13:12，使用手工锯将泄漏段管段锯下，泄漏点为两处使用农具耕地时造成的破坏孔，并使用电熔套筒将新管段与主管线通电熔接。

13:30，电熔焊接结束，自然冷却完成。

13:35，轻微开启上游阀门yl-3#，管线置于积水中无气体溢出，检漏情况正常。

13:39，全部开启上游阀门yl-3#，开启下游阀门下游阀门yl-5#，启动现场作业坑的'回填。

13:56，回填作业结束，现场抢险作业组人员再次对地表进行天然气检测，没有发现泄漏情况。

14:04，芦璐将现场情况向陈总汇报，指令应急预案终止，现场恢复正常生产。

依据公司《事故应急处置预案》关于事故分类的划分标准和调查事实，现场应急抢修作业期间，正值玉立公司厂区休息，未造成停输事故，且未发生人员伤害和其他设备损坏。

由此，20xx年8月24日天然气泄漏事故为周边居民在管道上方使用锋利农具进行土地开垦导致的一般安全生产事故。

事故调查报告

劳动和社会保障局：

我公司于x年x月x日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：

一、职工信息。

二、受伤过程。

x年x月x日早晨6:00左右，我公司职工在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至x人民医院继续住院治疗。经初步诊断，右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析。

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、纠正预防。

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

事故调查报告

浓缩池工程概况：浓缩池是xx公司选场技改工程中一项主体工程，主要由浓缩池和浓缩机组成，浓缩池直径45米，旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成，轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台，检修平台宽1米，距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米，地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成，正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。

xxxxx年xx月xx日14时左右

xx公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。

a某，现任选场技改副总指挥，负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。

xxxx年xx月xx日xx时左右，a某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走，准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时，对讲机有电话打来，于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力，在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上（安全帽掉在该平台），后又从平台上掉落到地面（总高度6.7米）。事故发生后，选场技改指挥部立即进行事故抢救，将其送到长治市二院进行治疗。

本次事故属于高空坠落事故。

根据现场查看和对知情人了解，依据公司有关规定，对事故进行了详细的调查、分析，对本次事故做以下原因分析：

1、事故的直接原因是a某在距地面6.7米高的轨道上行走，本身就具有危险性，加之接打电话分散注意力，导致踩空发生坠落事故，是本次事故的主要原因。

2、事故的间接原因是：

（1）a某的安全意识较淡薄，对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的认识，没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的，是事故的重要原因。

（2）在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中，但其还边走边接电话，注意力分散也是本次事故的一个原因。

（3）技改项目的安全管理不到位，对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志，告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止xx”等安全牌，也是事故发生的原因之一。

经过对本次事故原因的调查、分析，认为本事故为责任事故。

1、a某技改项目部副总指挥，主管土建工程，也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中，导致事故发生，应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，建议对其罚款4000元。

2、b某是技改项目部总指挥，是技改项目部安全第一责任人，对下级人员安全教育不够，对事故负有领导责任。

参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，对其罚款5000元。

3、技改项目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，现场管理不规范等问题，建议对技改项目部罚款10000元。

九、事故整改措施

为汲取事故教训，加强安全管理，提高工人的安全意识，做好技改项目部的安全工作，防止同类事故再次发生，应采取以下整改措施：

1、开展事故分析、事故教育活动，让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识，从中汲取经验教训，提高全员安全意识，自觉遵守安全规定，做好本职岗位上的安全工作。

2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查，发现安全隐患及时制止和处理，做到防患于未然。

3、作业场所要多设置安全标志，特别是具有危险性的场所要设置禁止标志，提醒和制止工人违章作业。

4、加强作业现场的安全管理，规范作业程序，严格按安全操作规程进行施工作业，杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。

5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识，一定要坚持“安全第一”原则，加强对安全工作的领导，加大安全巡查力度，真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力，确保技改项目工程施工安全顺利完工。