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版劳动争议仲裁申请书大全(16篇)

时间:2023-12-10 10:29:46 作者:BW笔侠

劳动争议仲裁申请书

申请人:张__,男,19__年__月__日出生,住址:湖南省__市__号,身份证号码:4305211978020__。

代理人:姚__北京中银(长沙)律师事务所律师。

联系人:刘__联系电话:1370731____。

法定代表人:罗__职务:总经理。

申请事项:

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年9月至20__年3月的社会保险。

事实与理由:

20__年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,20__年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

此致

申请人:张__。

二0__年三月十九日。

劳动争议仲裁申请书

申诉人:×××,女,________年____月____日出生,住武汉市汉阳区×××号。

第一被诉人:武汉×××股份有限公司

住所:武汉市经济技术开发区×××

法定代表人:×××

第二被诉人:武汉×××有限责任公司

住所:武汉市经济技术开发区×××街

法定代表人:×××

请求事项:

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由:

申诉人于________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期________年的劳动合同,________年____月____日合同期满后双方分别于________年____月和________年____月又续签了为期________年的合同,合同于________年____月____日到期。________年____月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。________年____月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

武汉市劳动争议仲裁委员会

申诉人:

________年____月____日

劳动争议仲裁申请书

地址:__。

法定代表人:__,电话:__。

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1__元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26__元(__年1月至今)。

事实与理由:

申请人于__5年3月__日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

申请人:x。

__年__月__日。

劳动争议仲裁申请书

申诉人:

法定代表人。

被诉讼人:

1.请求裁决人被诉人赔偿培训费3000元;

2.请求裁决被诉人继续履行劳动合同。

实事及理由:

申诉人系经营酒店业务的外商投资企业。20xx年3月,被诉人通过公开招考进入大厦工作,并接受了上岗前的培训。20xx年5月被诉人与申诉人签订了为期5年的劳动合同。20xx年7月被诉人借口向申诉人提出辞职,并在未按规定办理解除劳动合同手续的情况下,突然离开工作岗位,“跳槽”到xx大酒店,并与其签订了劳动合同。尔后,申诉人多次向被诉人发出通知,催促被诉人返回工作岗位,但被诉人始终未继续履行劳动合同。申诉人和被诉人签订的劳动合同是合法有效的,是双方在自愿的前提下,真实愿意的表示,应受法律保护,合同规定:“甲乙任何一方解除劳动合同,必须提前一个月书面通知对方,方可办理解除合同手续。”被诉人在未履行上述手续的情况下便擅自离大厦,其行为违反了劳动合同的约定。合同还规定:“若甲方违反规定解除劳动合同,经仲裁机构认定后应立即纠正,继续履行合同,并向乙方赔偿所造成的经济损失,若乙方违反规定,合同期未满擅自离职者,必须向甲方赔偿培训费3000元。”因此,被诉人应当承担合同中所约定的违约责任。

鉴于被诉人的行为严重违反了被诉人于申诉人之间的劳动合同约定,影响了申诉人管理业务,给申诉人的经营管理业务带来了不利影响。由于双方和解无望,根据《中华人民共和国劳动法》第31条、《中外合资经营企业劳动管理实施办法》第8条之规定,特请仲裁机构查明情况,依法予以公正裁决。

证据及来源、证人姓名及其住址:被诉人的违约行为有以下证据加以证明:

1.被诉人于申诉人于20xx年5月签订的劳动合同,说明被诉人与申诉人之间所确立的劳动关系。

2.证人王xx,男,xx酒店工作人员,住xx市xx区xx新村61号302室,他可证明被诉人与xx大酒店已确立劳动关系的事实。

申诉人:

20xx年x月x日。

劳动争议仲裁申请书

申请人:

被申请人:

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金22000元;。

3、请求裁决被申请人补缴xx年2月至xx年3月的'养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。

申请人自xx年2月到被申请人处工作,被聘任为司机,每月工资为1100元。xx年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同,否则便将其辞退。申请人表示不同意,无奈于xx年3月31日离开了单位。

申请人在被申请人处工作期间,被申请人一直未与申请人签订过劳动合同,且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定,被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用,并支付违法解除劳动合同的赔偿金。

现申请人为维护自己的合法权益,特向贵委提出劳动仲裁,请依法裁决。

劳动争议仲裁申请书

申请人:_________,男,________年____月____日生,汉族,身份证号码:________________________,地址:_____________________。

被申请人:_____________________有限公司,地址:____________________________,法定代表人:____________,电话:______________。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项:被申请人支付申请人________年____月份工资(截止到辞职当日________年____月____日),并请求认定被申请人提出的培训违约金无效。事实和理由:申请人于________年____月到被申请人处工作,担任________设计师一职,并于________年____月份第一次外出参加培训,当时被申请人并没有与申请人签订协议,没有约定服务年限。________年____月份,申请人第二次参加外出培训,同样被申请人没有与申请人签订协议,没有约定服务年限。因此,被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的情况下,单由被申请人一方提出的培训违约金无效,被申请人同样没有权利扣发工资作为培训违约金。现具申请,请求依法仲裁。此呈_________市劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的,提交授权委托书。

申请人:

日期:

劳动争议仲裁申请书

申请人:

委托代理人:

被申请人:

法定代表人:

未按国家和的有关法律法规缴纳的社会基本养老保险费,侵犯了的社会保险权益。现提出以下要求:

1、要求补缴在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

2、按照有关法律法规规定要求缴纳因未办理的社会基本养老保险而产生的和应缴的滞纳金,罚款等一切费用。

3、在的工资收入主要包括聘用工资,课时费,奖金。要求按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

事实和理由:

与20xx年9月签订了事业单位聘用合同,20xx年8月申请解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间未履行社会基本养老保险费征缴义务。

中华人民共和国劳动法第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的,由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

事业单位聘用合同书第六条规定甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费;同时,按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

申请人:

xx年xx月xx日。

劳动争议仲裁申请书

申请人:(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话)

_____________________(单位)____名职工,推荐以下_____名职工为申请代表。 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

被申请人:(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

_________年_____月_____日

附:

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

劳动争议仲裁申请书

申请人:xxxx,男,x年8月12日生,汉族。

工作单位:xx省xx县xx公司。用工性质:聘任制。

住址:xx省洪洞县xx镇xx村.

被申请人:xx省xx县xx公司。

地址:xx省xx县。

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。

具体如下:

1、一次性医疗补助金3000元×18月;。

2、一次性就业补助金3000元×9月;。

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的'伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于x年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

申请人(签名):xxxx。

x年3月25日。

劳动争议仲裁申请书

性别:___民族:___出生:___原籍:___。

现住址:___。

联系电话:___。

通讯地址:___。

邮政编码:___。

委托代理人:(姓名)___。

性别:___民族:___出生:___原籍:___。

工作单位:___职务:___。

现住址:___。

联系电话:___。

被申请人:___。

法定代表人:(姓名)___职务:___。

住所:___。

___未按国家和___的有关法律法规缴纳___的社会基本养老保险费,侵犯了___的社会保险权益。现提出以下要求:

1、要求___补缴___在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

2、按照有关法律法规规定要求___缴纳因未办理___的社会基本养老保险而产生的___和___应缴的滞纳金,罚款等一切费用。

3、___在___的工资收入主要包括聘用工资,课时费,奖金。要求___按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

___与___20__年9月签订了___事业单位聘用合同,20__年8月___申请解除聘用合同,自20__年9月1日起解聘。___从20__年9月1日至20__年8月31日聘用期间___未履行社会基本养老保险费征缴义务。

《中华人民共和国劳动法》第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

《中华人民共和国国务院令》第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

《中华人民共和国国务院令》第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的,由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

纳由甲方承担的社会保险费;同时,按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

证据清单及有关证据材料:____________。

此致

敬礼!

申请人:____。

__年__月__日。

劳动争议仲裁申请书

申请人:__________,男,__________年_____月__________日出生,汉族,住__________市_______________区__________路_______________号。

被申请人:_______________有限公司,住所__________市__________区_______________路_______________号。

法定代表人:_______________,_______________有限公司董事长。

申请事项:

1、请求强制执行__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号仲裁裁决书,即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币,支付失业金损失________________元人民币,带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计________________元人民币。

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由:

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案,_____________年__________月__________日_______________市劳动人事争议仲裁委员会做出__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号裁决,确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币,支付失业金损失_________________元人民币,带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计_________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请为维护申请人的合法权益,特申请贵院强制执行该裁决。

此致

_______________市_______________区人民法院。

申请人:____________。

_____年_____月_____日。

劳动争议仲裁申请书

法定代表人:吴xx。

被反诉人(本案申诉人):韦xx,女,23岁,壮族,住广西南宁市xx路xx小区,电话号码。

因韦xx与广西xx通讯有限公司劳动争议纠纷一案,现提出劳动争议仲裁反请求。

反请求事项:

1.裁定被反诉人支付赔偿反诉人的`培训费人民币xx元;。

2.裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用xx元;。

事实与理由:

20xx年3月11日,被反诉人与反诉人口头约定:由反诉人提供培训费用xx元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训,为了方便被反诉人学习,反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。

20xx年3月17日至20xx年3月30日,被反诉人参加职业技能培训。20xx年4月7日。被反诉人参加资格考试,在等待颁发资格证书期间,反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故,被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。

因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作,浪费公司的培训费用及培训指标。

综上所述,被反诉人违反双方约定,依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。

此致

反诉人:广西xx通讯有限公司。

法定代表人:

20xx年x月x日。

劳动争议仲裁申请书

申请人:______市_______贸易公司。

住所:_______市_____区______路______号。

法定代表人:_______,总经理。

被申请人:_________有限责任公司。

住所:_____市______区_____大街______号。

法定代表人:______,董事长。

申请人已就与被申请人之间的.购销合同纠纷案的解决,向你会提交仲裁申请,申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实,被申请人由于长期经营不善,亏损严重,已出现变卖车辆、转移资产,试图逃避债务的动向。

为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行,根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定,特向你会申请:请求对被申请人采取仲裁保全措施,冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当,造成被申请人的经济损失,则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

________仲裁委员会。

申请人:____市____贸易公司。

法定代表人:赵____________。

________年______月______日。

劳动争议仲裁申请书

申请人:(姓名)。

性别:

民族:

出生:

原籍:

现住址:

联系电话:

通讯地址:

邮政编码:

委托代理人:(姓名)。

性别:

民族:

出生:

原籍:

工作单位:

职务:

现住址:

联系电话:

被申请人:

法定代表人:(姓名)。

职务:

住所:

未按国家和的有关法律法规缴纳的社会基本养老保险费,侵犯了的社会保险权益。现提出以下要求:

1、要求补缴在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的'社会基本养老保险费。

2、按照有关法律法规规定要求缴纳因未办理的社会基本养老保险而产生的和应缴的滞纳金,罚款等一切费用。

3、在的工资收入主要包括聘用工资,课时费,奖金。要求按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

事实和理由:

与20xx年9月签订了事业单位聘用合同,20xx年8月申请解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间未履行社会基本养老保险费征缴义务。

中华人民共和国劳动法第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的,由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

事业单位聘用合同书第六条规定甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费;同时,按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

申请人:

劳动争议仲裁申请书

被申请人:xx。

申请仲裁事项:

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由:

申请人于xx年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

申请人:

劳动争议仲裁申请书

申请人:xxx,男,汉族,30岁,身份证号码,x县人,现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号,联系方式xxx。

被申请人:四川金星压缩机制造有限公司,工商注册号,住址四川省成都市金牛区金富路166号,联系方式:xxx。

法定代表人:吴军,四川金星压缩机制造有限公司董事长。

申请事项。

1、请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

2、请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

事实及理由。

申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场,申请人遇见被申请人正在招聘法务专员,通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符,便投递了一份简历。此后,申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后,参加了20xx年5月24日举行的面试,并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈,当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

20xx年6月8日,申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道,并填写了入职资料。20xx年6月13日,申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下,被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系,当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点,但是他们仍然要求终止试用劳动关系,并给我出具了相关文件,解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定,侵犯了申请人的合法劳动权益,因此,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁,恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求,以维护申请人的合法权益。

此呈。

申请人:xxx。

20xx年x月x日。

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