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单位事故赔偿协议书范文(16篇)

时间:2023-12-18 16:36:49 作者:碧墨单位事故赔偿协议书范文(16篇)

单位是员工工作和交流的平台,通过合作可以实现个人和集体的共同目标。以下是小编为大家整理的单位文化建设实践,供大家参考。

事故赔偿协议书

甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币 万元(大写: 元整)。

二、乙方指定xxx银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户,甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户,视为乙方己收取该赔偿款,乙方收取上述费用后,本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、乙方收取赔偿款项后,甲、乙双方再无任何纠纷,甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,本医疗纠纷一次性终结,双方别无纠葛。

五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定,是甲、乙双方真实的意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、签本协议后,甲、乙双方保证不反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任。

七、本协议自双方签字并按手印后生效。

八、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字): 乙方(签字):

日期:日期:

事故赔偿协议书

甲方:某男妻,女,系某男妻子。

对方:

乙方:某水力公司。

法定代表人:

丙方:某建筑工程公司。

代表人:某某。

丁方:某某,男,系某建筑工程公司经理。

关于某男于__年5月日陪同某建筑工程公司经理前往西藏自治区途中发生重大道路交通事故后赔偿事宜,甲、乙、丙、丁四方根据相关法律、法规规定,自愿达成如下赔偿协议,各方一致同意下述协议内容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作为合同对方当事人(为方便行文以下称对方,对方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、两方、三方,其中丁方本人签字表明是丁方本人,丙方的签字应由丁方或丙方工作人员签字并加盖单位印章才能表明是丙方)和甲方签字或盖章后即在签字方之间发生法律效力:

一、关于赔偿金额:

根据国家有关法律、法规规定,以照顾甲方为原则,对方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性赔偿甲方300000元(叁拾万元)。

二、关于某男的遗体处理及后事处理中有关问题:

某男的遗体由对方(乙方、丙方、丁方)负责从事故发生地迎回某市和处理后事,费用由对方(乙方、丙方、丁方)负担。对方(乙方、丙方、丁方)负担甲方同行两人的费用,并给予每人每天300元的补助和给每人购买价值50万元的人身意外伤害险或类似保险。

自某男死亡之日起至某男后事处理完毕后六个月,对方(乙方、丙方、丁方)负担某男子女的托管费用、家属护理费用、营养费、监护费、误工费,五种费用每种费用按每月按500元计。

某男的妹妹、妹夫及其子女来某市办理丧事期间的交通费用、住宿费用、医疗费用、误工费用各项损失计10000元,由对方(乙方、丙方、丁方)负担。

办理某男丧事期间,某男母亲的医疗费用,由对方(乙方、丙方、丁方)负担5000元。

某男在事故发生时随身携带的价值__元的物品,对方(乙方、丙方、丁方)负责予以返还,不能返还的,则按__元予以赔偿。

三、关于尚欠甲方费用:

对方(乙方、丙方、丁方)给付拖欠甲方的取暖费、独生子女费1865元。

四、关于甲方的工作安排:

对方(乙方、丙方、丁方)保证除经甲方同意,甲方仍在现在的工作岗位从事工作、待遇不变,并与国家或同行业或企业关于该岗位待遇的调整保持按最高标准的同步。

如甲方同意调整工作岗位,对方(乙方、丙方、丁方)应保证调整后的工作岗位的待遇(工资、奖金、福利、社会保险待遇等和其他在职人员所享有的利益)不低于调整前工作岗位的待遇,并保证与国家或同行业或企业关于该岗位待遇的调整保持按最高标准的同步。

如甲方自愿离开现在工作单位,对方(乙方、丙方、丁方)应按30年减甲方工龄尚余的年限,按每月500元、每年6000元给予甲方经济补偿。

五、关于甲方生母及胞弟的赡养、扶养问题:

某男原负担甲方生母及胞弟的赡养、扶养事宜,某男原每月负担每人500元,每年计1__元,负担至两人死亡止,现由对方(乙方、丙方、丁方)按20年负担。

六、关于对方(乙方、丙方、丁方)责任问题:

为保证甲方的权利不被损害,对方(乙方、丙方、丁方)中,如有两方以上在协议上签字,则签字方共同对甲方承担合同约定义务的连带赔偿责任和连带保证责任。

事故赔偿协议书

甲方于20____年____月____日发生在____________时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20____年____月____日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方

支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后 日内,乙方向甲方支付人民币______元(大写:____________),于20____年____月____日付清。

3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字:____________乙方签字:____________

时间:____________时间:____________

见证人:

附:甲方乙方身份证复印件

事故赔偿协议书

甲方: 岁 地址: 身份证号:

乙方: 岁 地址: 身份证号:

乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),于 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的`违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字: 乙方签字:

时间: 时间:

见证人:

事故赔偿协议书

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:

二、支付数额:合计:____元。

三、付款时间:___年___月___日。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者。

事故赔偿协议书

甲 方:

身份证号码:

住 址:

联系电话:

乙 方:

身份证号码:

住 址:

联系电话:

基本事实及双方责任:

年 月 日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《认定书》认定:双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

事故赔偿协议书

甲方:_______________(医疗机构)。

乙方:_________________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:

年龄:

性别:

籍贯:

住址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因。

四、赔偿数额。

1、医疗费:元;。

2、误工费:元;。

3、住院伙食补助费:元;。

4、陪护费:元;。

5、残疾生活补助费:元;。

6、残疾用具费:元;。

7、丧葬费:元;。

8、被抚养人生活费:元;。

9、交通费:元;。

10、住宿费:元;。

11、精神损害抚慰金:元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:元(不超过2人)。

合计:

五、赔偿款给付时间:

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

代理人:

代理人:

日期:

日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减。

用人单位工伤事故赔偿协议书

现如今,很多情况下我们需要用到协议,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。什么样的协议才是有效的呢?下面是小编为大家收集的用人单位工伤事故赔偿协议书,欢迎阅读与收藏。

甲方(单位): _____地址:_____

法定代表人:____

乙方(工人):____,____岁,住____,身份证号:____

乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的`和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写:____人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:___)。

3、本协议签订后____日内,甲方向乙方支付人民币___元(大写:___),余款人民币元(大写:___)于__付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

事故赔偿协议书

甲方:女岁地址:身份证号:乙方:甲方于20__年月日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20__年月日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,乙方向甲方支付人民币元(大写:),于20__年月日付清。

3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

附:甲方乙方身份证复印件。

事故赔偿协议书

甲方:

乙方:

事件概括:20__年7月3日22时35分,___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西____处时,车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞,造成___抢救无效死亡。

现___(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。同时,乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:

乙方:

签订日期:

事故赔偿协议书

甲方:冯____,海原县____乡人,身份证号码:________,系宁e____/宁e____挂驾驶人,在本次事故中身亡。张____,海原县关桥乡人,身份证号码:____,系冯定朝妻子。为本次事故甲方全权代表,以下简称甲方。

乙方:马____,海原县____乡人,身份证号码:________,系宁e____车驾驶员。以下简称乙方。

丙方:冯____,海原县____乡人,身份证号码:________,系宁e____乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。

甲、乙、丙三方,本着公平公正、合理合法、以人为本的原则,就________年11月27日在____高速____家沟大桥路段发生的道路交通事故,三方当事人损害赔偿事宜,达成以下协议:

一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。

三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。

四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故,不得相互设置障碍。

五、本协议一式五份,甲、乙、丙各执一份,交警队留存一份,中间人留存一份。

六、本协议签字生效,各方不得反悔、不得上诉。谁反悔,由谁承担由此引发的责任。

甲方:

乙方:

丙方:

中间人:

20________年____月________日。

事故赔偿协议书

事件概括:20__年___月___日_____时分,_____驾驶_____车(牌照号__________)由行至公路_____公里处处时,与前面正常行驶的车(牌照号_____)相撞,造成_____当场死亡。现_____(甲方)与_____(乙方)就_____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币_____万元,大写_____万元)。

二、甲方将上述_____万元于本协议签订后当日付给乙方_____万元,剩余的_____万元于_____20__年___月___日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方二人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次(最终)付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的`结果亦由首先提出方自行承担,另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人_____在场,乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方(签字):______________________。

20__年___月___日。

乙方(签字):______________________。

20__年___月___日。

事故赔偿协议书

甲乙双方于年月日因琐事在安海永盛ktv发生纠纷,互相发生厮打,乙方将甲方致轻微伤,经医院检查证明,甲方已恢复正常,并无大碍。经甲、乙双方协商,于年月日签订《人身损害赔偿协议书》,达成如下协议:

第一条关于赔偿问题:

由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等元人民币,肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币,余下贰万元人民币一年内支付。

第二条关于甲方日后身体状况的问题:

甲方接受乙方赔偿,甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

第三条甲方签订协议后,不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

第四条该协议双方签字、按手印后,即发生法律效力,永不反悔。

第五条本协议一式三份,双方各执一份,具有相同法律效力。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年____月____日。

事故赔偿协议书

甲方:________区中心医院(医疗机构)

乙方:__________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

住址:________市

________区________镇

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的`配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

事故赔偿协议书

甲方:_______________(医疗机构)。

乙方:_________________(患方)。

甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:住址:

身份证号:住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、方共同认定的等级:

三、

原因。

四、赔偿数额。

1、医疗费:元;。

2、误工费:元;。

3、住院伙食补助费:元;。

4、陪护费:元;。

5、残疾生活补助费:元;。

6、残疾用具费:元;。

7、丧葬费:元;。

8、被抚养人生活费:元;。

9、交通费:元;。

10、住宿费:元;。

11、精神损害抚慰金:元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)。

合计:元。

五、偿款给付时间:

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减。

事故赔偿协议书

甲方: 身份证号码: 住址: 联系电话:

乙方: 身份证号码: 住址: 联系电话:

基本事实及双方责任:

_____年____月____日 时 分,甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致,造成乙方 受伤,车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《认定书》认定:双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方: 乙方:

_____年____月____日_____年____月____日

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