医疗风险防范管理方案大全（15篇）

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医疗管理方案

为进一步加强医疗机构制剂室监督管理工作，按照《内蒙古自治区食品药品监督管理局药品生产企业日常监督管理办法》要求及20xx某某市食品药品监督管理局药品注册安全监管工作安排，制定某某市20xx医疗机构制剂室监督检查实施方案。

以保证公众用药安全为目标，按照《医疗机构制剂配制质量管理规范》的规定，结合自治区局及市局的'工作部署，结合我市医疗机构制剂室的实际情况组织检查，积极推进制剂室gpp改造进程，保证药品安全有效。

20xx年3月1日至11月20日。

（一）是否制定了从事制剂配制人员培训计划及落实情况。

（二）制剂配制管理、质量管理文件是否齐全及执行情况。

（三）洁净室的空气洁净度是否达到规定要求，是否定期进行洁净度检测。

（四）原料、辅料、包装材料供应商的资质证明是否符合要求,原辅料是否按规定进行检验、成品是否经全检后用于临床。

（五）有无未经批准擅自委托或接受委托配制情况。

（六）成品的取样、检验、留样是否规范；必须做到批批全检；不合格成品放行。

（七）批配制记录、检验原始记录是否及时填写、字迹清晰、内容真实完整，并按规定保存。

（八）其他违反《医疗机构制剂配制质量管理规范》的情况。

第一阶段自查自纠阶段。3月10日至5月15日为自查自纠阶段，对配制和质量管理中可能存在的隐患逐一清理排查，开展自查整改工作，并写出整改报告。

第二阶段检查阶段。5月15日至10月30日，为检查阶段，对制剂室要进行两次现场检查，对未按规定实施《医疗机构制剂配制质量管理规范》需要整改的，责令其整改。检查覆盖率应达100%。

第三阶段总结阶段。11月1日至11月20日为总结阶段，针对专项工作全面总结，汇总上报市局。

医疗保健风险管理方案

为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本方案。

（一）临床可能遇到情况。

1、边缘性疾病或涉及两个及以上专业（科室）疾病者；

2、一日内因同一症状来诊两次以上或近期因同一症状反复来诊者；

3、两个及以上专业（科室）医生会诊意见不一致者；

4、不配合检查或诊疗者；

5、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；

6、家属在治疗方案的选择上不一致；

7、对医务人员不信任或已有不满情绪者；

8、本人或家属对治疗期望值过高或过于要求积极治疗者；

9、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；

10、病情复杂，可能发生纠纷者；

11、住院预交金不足者，已经产生医疗欠费者；

12、需使用贵重自费药品或材料者，或医疗费用个人负担较多者；

13、由于交通事故有可能推诿责任者；

14、诊疗过程中病情加重、可能或已经出现并发症或出现新的问题；

15、入院一周内仍诊断不清或治疗效果不佳；

16、病情疑难、危重、急症及其他高风险病人；或上述病人行特殊检查和处理及转诊时。

17、预计治疗效果不佳或预后难以预料者；

18、酗酒者；

19、无法提供详实病史；

20、过于挑剔者、偏执型人格、艾滋病、精神病、有自杀倾向患者。

（二）临床工作中存在缺陷时。

1、院内急会诊未按时到达；

2、出现各种医疗意外时；

3、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

4、非计划再次手术；

5、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

6、病人身份识别错误；

7、出现输液反应或药物不良反应；

8、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

9、急救药品不能及时到位或失效；

10、发现前任医生诊疗有缺陷。

（三）医院感染。

1、重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

2、多重或泛耐药菌株感染；

3、违反消毒、隔离、预防规定。

（四）医技部门。

1、“危急值（像）范围”检查结果；

2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；

3、医用试剂或材料不合格，保管不当。

4、各项指征与检查结果不一致、报告单信息错误或不准确，报告结果漏误诊。

（五）药剂。

1、处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、配伍、禁忌症等）错误，调剂差错；

2、严重的药物不良反应；

3、药物存放不当，效期已过。

（六）仪器、设备、器械。

1、医疗仪器、设备运转异常；

2、医用器械使用不正确；

3、医用耗材、内置物不合格。

4、对一次性用品、低值易耗品、仪器设备使用前和使用中发现存在问题或隐患的。

（七）医患矛盾。

1、医疗损害争议；

2、医疗质量投诉、医疗纠纷；

3、患者满意率明显下降；

4、患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（八）后期保障。

1、供电、供气、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、应急逃生通道不畅或设施失效；

4、其它不良事件如网络故障等。

（一）风险报告。

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房以及患者反馈等方面。各科室、各岗位、各医务人员对发现存在的医疗风险情况，应高度重视，及时采取措施规避或化解医疗风险，必要时及时报告科室领导或相关职能部门或/和分管领导或总值班（节假日、双休日）。

（二）风险分析评估。

各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，进一步了解事情因由，出现医疗风险的性质和根源，分析可能出现的后果及如何化解。严重的或带有共性问题，及时报告分管院领导，必要时提交医院管理委员会讨论，通报提醒其他科室。

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和采取必要防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长应及时掌握情况，必要时及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定处理；积极组织有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险。

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险。

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。出现标本缺失、试剂缺陷、检验数值与临床表现不符等情况，应及时上报医务科，立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“医技科室工作质量考核标准”予以考核。

（四）药剂风险。

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报医务科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“药剂科质控标准”考核。

（五）仪器、设备、耗材医技。

临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响应同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。

（六）医患矛盾。

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪并及时上报医务科。医务科应及时到达科室，了解缘由，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作。对病人满意度明显下降的科室，医务科应会同科室负责人积极分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障风险。

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告办公室，并采取措施，制止事态发展，减少损失。

1、增强风险意识，立足防范为主。

医院对新员工要进行岗前培训。医务科每年至少两次对员工进行“医疗风险与医疗安全”警示教育。科室应每季度进行医疗安全工作分析。

2、切实做好医疗核心制度落实工作。

医务科有针对性的对“首诊负责制、围手术期管理制度、会诊制度、急诊工作制度、危急重症抢救制度、告知制度”等制度进行检查。凡近日三次来诊门诊不能确诊者或一天来诊两次病情未见好转者，均应予以特别关注（互留联系方式）或予以住院留观。对急危重症予以及时报告，对入院治疗三日仍诊断不明或治疗效果不佳者及时会诊。

切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。沟通时强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

3、做好医疗文件书写：要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。

4、监控环节质量，侧重风险点。

切实做好“重点病人”管理与沟通，做好交接班及节假日、夜班等薄弱环节管理工作。加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险具体管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状通报、分析、总结和改进。

4、医院每月“医疗质量总结会”上要结合发生的问题及实际案例对存在的医疗风险进行通报、讨论、分析并提出改进意见。

5、科室每季度例会中，对医疗质量与安全中存在的问题进行讨论分析，提出整改要求。

6、院长每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施帮助进行分析、提出整改意见，直至完善，及时将有关情况在医疗质量会议上予以通报医院。

8、医务科组织“医疗质量与安全管理委员会”每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

1、发生医疗事故争议时，启动本预案。

2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

3、由医务科会同科主任共同查找原因。

4、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

5、必要时由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

6、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《侵权责任法》所规定的病历内容。

7、疑似输液、输血、注射、药物、植入物(或折断)引起的不良反应，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

8、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

9、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

10、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

11、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

眼科医疗风险管理方案范文

为了进一步加强卫生管理工作，根据《xxx传染病防治法》、《生活饮用水卫生监督管理办法》、《城市二次供水管理办法》，着力提高本单位处理应急事故能力，最大程度地预防和减少突发公共卫生事件及其造成的损害，保障本单位饮用水卫生安全，为本单位提供强有力的后勤保障，创建和构筑平安和谐社会。

坚持以人为本，树立和落实科学的发展观和正确的政绩观，坚持预防为主，坚持日常巡查和定期大检查相结合，从小处着眼，处理事故做到迅速、科学。

成立以本单位一把手为领导的二次供水应急处理领导小组。

1、负责调度、协调应急处理事故。

2、做好应急救援和善后处理的各项工作。

3、负责上报有关事故调查情况。

发现停水后，负责人必须在第一时间弄清事情发生的原因以及修复时间的长短，及时用通告和广播通知各用水户，采取临时送水等措施。若断水时间超过2天以上，要争取消防部门援助，用消防车拉水供应用水。

传染病高发季度或传染病暴发，应督导二次供水单位加大对水池、水塔、水箱余氯投放量，确保饮卫生安全。

眼科医疗风险管理方案范文

医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患者或医护人员造成的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会对患者导致损害或伤残事件的危险因素，对医务人员是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

医疗风险管理是指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人或医务人员的危害及经济损失的活动，即通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，减少医疗风险的发生。

为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定并方案。

一、指导原则。

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者书面同意后方可实施。

（一）成员名单。

组长：陈寿川（院长）。

副组长：王珲（副院长）。

成员：院办公室医务科护理部门诊部院感科药剂科后勤服务部设备科。

领导小组工作办公室设在医务科，谢丹任办公室主任，饶家均、令狐晓梦、倪琨任工作人员，负责日常管理工作。

（二）领导小组职责：

1.审议医院风险管理年度工作报告；批准重大决策的风险评估报告；确定医院风险管理总体目标；批准风险管理策略和重大风险管理解决方案。

2.了解和掌握医院面临的各项重大风险及其风险管理现状，做出有效控制风险的决策。

三、医疗风险识别。

医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法。其范围包括：

（一）诊疗护理过程。

1.危重患者到达急诊科后，医护人员未及时抢救。

2.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。

3.对危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

4.会诊医师未按规定书写会诊记录。

5.三级医师查房不及时或记录内容不规范。

6.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位。

7.患者病情突然恶化且经初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室会诊。

8.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。

9.对危重患者未做床旁交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录。

10.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。

11.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。

12.医护人员对患者病情观察不仔细，未能及时发现患者病情变化。

13.医务人员的原因导致手术未能按期进行。

14.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。

15.护士未正确执行医嘱或未认真执行查对制度。

16.错发、漏发药物。

17.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。

18.违反相关规定使用医用毒性药品及放射性药品。

19.采取标本时，采错标本、贴错标签、用错试管等非患者原因导致采集量不够需重新采取。

20、无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。

21.漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

22.因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

23.抢救设备及药品准备不充分，导致患者抢救不及时。

24.其他未引起人身损害后果，但由患者投诉的诊疗行为。

（二）医疗文书书写。

1.门（急）诊医师未按时书写病历或记载内容不全。

2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。

3.未在门（急）诊或住院病历中记录药物过敏史等重要内容。

4.未在规定时间内完成住院病历、首次病程、抢救记录、术前讨论、手术记录、麻醉记录等。

5.未及时与患者签订医院规定的各种知情同意书、沟通记录。

6.二级以上手术未及时进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点等。

7.术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。

8.对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属的谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。

9.凡决定转科的患者，经治医师未书写转科记录，对转院或自动出院的患者，未及时签订自动出院（转院）同意书。

10.病历涂改严重，书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。

（三）医技后勤。

1.抢救药品、材料未及时补充、更换。

2.供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。

3.急救设备、器材出现故障。

4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验检查结果失真。

5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

6.漏填、错报检验检查结果，或丢失检查申请单、结果报告单。

7.检验检查标本丢失。

8.特殊检验标本，病理标本保留（存）时间短于规定时间。

9.检验检查结果与临床不符或可疑时，未于临床科室及时联系并提议重新检查，发现检查目的以外的阳性结果未主动上报。

10.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

11.供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。

12.停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处理。

（四）医德医风。

1.态度冷漠，语音粗暴。

2.玩忽职守，擅离岗位。

3.夸大疗效及对不良预后估计不足。

4.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。

5.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

6.出现其他医德医风问题。

（五）医护人员安全。

1.诊疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件，包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等导致的伤害。

2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁及伤害。

医疗风险分为三级预警：

1.一级预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。

2.二级预警：

（1）发生医疗风险，未产生后果，或产生的后果较轻，但病人已投诉。

（2）一年内，发生两次一级预警的。

3.三级预警：

（1）发生医疗风险，产生严重后果或造成患者死亡，酿成严重纠纷。

（2）由于各种“不作为”因素，影响恶劣，造成医院声誉损坏的。

（3）严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损害的。

（4）一年内，发生两次二级预警的。

1.因医院内部对各科室的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故各临床、门诊科室应尽量按照本科室疾病收治范围收治并诊疗患者。

2.在手术科室要严格执行手术分级制度，对科室手术级别及人员资质进行规范。

3.医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，并强化环节控制。

4.保障医疗信息通畅，强化出现问题后逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范及上报力度，规避同一问题重犯的风险。

（二）医务人员能力和道德修养。

医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医务人员的医疗行为，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义，因此，医院要定期组织医务人员进行医德医风教育和业务培训，通过分析讨论、批评教育和必要的经济处罚等形式，来提高全院职工风险防范的意识和能力。

（三）设施问题。

1.抢救设备及药品，必须定期检查，维护并有相应记录，使其处于完好备用状态。保障对危重病人的抢救及时性，提高抢救成功率。对于抢救设备的附件，如电源插座等，一并列入检查范围。

2.对实验室检查设备及全院其他检查设备，必须定期检查及按相关规定进行质控，避免出现错误报告，误导临床医师对患者的诊断治疗。

（一）科室管控机制。

1.各科室建立不良事件登记本，指定专人负责，对发生的各类不良事件要及时登记并上报相应职能部门。

2.科主任或上级医师通过查房、病例讨论、检查病历、规范诊疗行为等措施，对科室医疗质量进行检查及监督，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出错误并改进，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。

3.科室质量与安全管理小组在科主任和护士长的领导下，定期对科室医疗质量与安全进行检查，以便及时发现医疗风险和差错，及时认真分析讨论，制定纠正措施，并监督整改。

4.对严重的医疗风险和差错，科室必须及时上报医务科或护理部，如隐瞒不报者，一经查实，从严处理。

（二）医院管理机制。

1.通过对科室的定期检查及随机抽查，及时发现医疗风险和安全隐患。

2.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，要求医疗风险责任人或科室限期整改。

3.检查、监督医疗风险当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况进行书面总结并存档。

五、处罚。

1.医疗风险处罚坚持以教育为主，处罚为辅的原则。

2.医疗风险处罚分为：口头警告，书面检讨，通报批评，技术职称低聘，待岗学习，追偿经责任等。

3.医疗风险责任人或科室根据医疗风险严重程度，分别予以上述处罚，对构成医疗纠纷的，则按医疗纠纷处理规定执行。

眼科医疗风险管理方案范文

为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，特制定本方案。

一、行动目标。

通过实施医疗质量提升年活动，进一步完善全县各级医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗质量核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。

二、实施范围。

全县各级各类医疗机构。

三、主要内容。

（一）建立医疗质量安全风险隐患排查机制。全县各级各类医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，编制医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。

（二）健全医疗质量管理组织体系。医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。

四、重点任务。

（一）严格落实医疗质量安全18项核心制度。医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。

1.全面开展医疗机构全员“三基”“三严”训练教育，切实夯实医疗质量安全专业基础。

2.严格贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，制定本机构本科室相关技术的操作规程，对诊疗过程进行再评估，杜绝发生违反医疗操作常规的行为。

3.明确医疗机构各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。

4.规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

5.增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。

6.建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。

7.加强病历管理和建设，2020年二级以上公立医院必须达到电子病历应用1级以上水平，完善电子病历信息安全保障。

8.加强考核监督，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

（二）加强医疗技术临床应用监管。

1.医疗机构要认真梳理和建立本单位医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。

2.加强医疗技术管理，按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本单位内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理。

3.制定引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本单位技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。

4.医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。

（三）加强全员全流程医院感染预防与控制。

1.严格落实医院感染防控分区管理要求，落实管理责任，加强预检分诊和发热门诊管理，细化工作流程，强化防控措施。落实医务人员防护措施，加强对医务人员的健康管理和健康监测。对新入院患者及陪护人员，医疗机构工作人员全部开展核酸检测。

2.尽力减少医院人员聚集，全面推行分时段预约诊疗，具备条件的医院非急诊普通门诊全部实行预约挂号。严格探视、陪护管理，实行非必要不陪护、不探视制度。加强医院门禁和安保管理，减少无关人员的随意进出。

3.加强重点环节院感防控，围绕新生儿重症监护室、血液透析中心（室）、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等重点科室，切实加强院感防控管理，落实责任人员，确保各项防控措施落实到位。建立感控全员培训制度并严格落实。

（四）加强临床检验实验室管理。

1.医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责。

2.依法依规开展检验项目，所有临床检验项目必须严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，检验操作人员必须符合相关项目开展资质要求。

3.医疗机构要建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。全县二级以上医疗机构要积极主动推动检查检验结果互认，减少患者负担。

4.切实提升实验室建设水平，全县二级以上综合医院要结合新冠肺炎疫情防控要求，通过改造建设或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二级以上等级、符合临床基因扩增检验实验室要求的试验室，具备新冠病毒核酸检测能力。

（五）加强护理质量管理。

1.健全完善工作制度，各级医疗机构要修订完善护理核心制度，重点制定并执行分级护理、医嘱执行、护理查对、消毒隔离、护理查房、抢救工作等制度。

2.严格执行操作规范，根据自治区护理质控中心制定的宁夏护理质量考核标准和护理质量检查表，对医院科室护理工作进行考核，护理质量与工作绩效挂钩。

3.推行优质护理，护理工作模式逐步从处理医嘱为中心的功能制护理转变为以“患者为中心”“评估为基础”的责任制整体护理，与患者零距离沟通，不定期追踪评价服务效果，促进护理服务品质和患者满意度提升。

眼科医疗风险管理方案范文

为进一步整合全县医疗资源，规范医疗行为，提高医疗应急保障水平，有效降低医疗风险，减少医疗纠纷发生，构建和谐卫生。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医生外出会诊管理办法》等法律法规，结合实际，特制定本实施方案。

一、目的意义。

医疗风险伴随医疗行为在诊疗过程中发生，通过加强内部管理，增强医疗机构和医务人员的医疗风险应急保障意识，提高化解医疗风险的应急保障能力，保障医患双方安全，具有很强的紧迫性和现实意义。

二、成立领导小组及专家组。

为确保医疗风险应急保障制度的落实，成立以卫生局局长刘春明为组长，副局长张四清、翁建忠为副组长，相关科室人员和医疗单位主要领导为成员的领导小组。同时成立内儿科、外科、骨伤科、妇产科、防疫科等五个专家组（附件1）。

三、专家组职责。

负责对转诊来的患者组织有效的诊治及院内会诊；接受卫生院邀请外出会诊，对基层卫生院进行具体的业务指导、培训新技术、讲座，包括对疑难、危重病例的诊治，手术指导；参与传染病的流行病学调查及处置，预防接种的异常反应处理；参与医疗纠纷的化解工作。

四、转诊制度。

（一）转诊原则。

1、知情选择的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，真正使患者享受到转诊的方便、快捷、经济、有效。

2、分级管理的原则。小病在基层，大病在医院：一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层卫生院为诊治，疑难病、危急重症转上级医院确诊治疗。

3、资源共享的原则。减少不必要的重复检查，降低患者的医疗费用；加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。

4、逐级转诊的原则。对于转诊转院，首先应该选择本县转诊机构。一般卫生院转岩溪二院或县医院；岩溪二院转县医院；对危急病重、病情复杂的患者，且县医院无法做出明确诊断的，县医院应做好与上级医院联系并及时转诊。遇有职业病、精神障碍性疾病急性发作等特殊患者须紧急转院，可直接上转至相应的市级专科医疗机构。接受转诊的本县医疗机构应在患者病情稳定后，经得患者同意，转回原卫生院继续治疗。各级医疗机构不得私自截留不具备治疗条件的患者。

（二）转诊指征。

1、临床急危重症，难以实施有效救治的病例。

2、不能确诊的疑难复杂病例。

3、突发公共卫生和重大伤亡事件中，救治能力受限的病例。

4、疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例。

5、需定点医院治疗的急性传染病病人及原因不明的传染病病人。

6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

（三）保障措施。

1、各医院应建立转诊的绿色通道和制定合理的转诊流程。有专人负责，能及时联系，方便沟通协调。

2、患者需要转诊转院的，主管医生须按规定书写病历、转诊记录和“转诊告知单”（附件2）。患者或其家属同意或不同意转诊均需在病历上签名。因病情紧急无法进行正常申报的，可先转院，但需及时补办有关手续。

3、专家组负责对转诊来的患者有会诊并组织迅速处理的义务，确保快速接诊、快速会诊、快速治疗。

五、医师外出会诊制度。

（一）会诊邀请原则。

有下列情形之一的医疗机构不得提出邀请，受邀单位也不得派出医师外出会诊。

1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必备的医疗安全保障的；

3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

4、省级卫生行政部门规定的其他情况。

（二）会诊程序。

1、下级医疗单位需要邀请专家会诊时，邀请会诊单位应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或监护人同意，并按要求向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。邀请同时上报县卫生局医政科备案，便于协调管理。

2、会诊医疗机构接到会诊邀请后，由医务科根据实际情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，统一安排会诊人员。未经医务科同意，医务人员不得擅自外出会诊。会诊医疗机构不能派出会诊医师时应当及时告诉邀请医疗机构。

3、外出会诊医师在会诊过程中应当严格执行卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规，详细了解病情，全面诊察患者，按规定书写医疗文书，帮助、指导邀请会诊单位解决医疗问题。

4、医师在会诊过程发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证质量和安全的，应当建议将该患者及时转院。

5、会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入本单位财务部门统一核算。并按照有关规定即时给付会诊医师合理报酬。

（三）保障措施。

1、医疗机构要将本单位简况、特色及专家特长、设备拥有情况及优惠政策编印成册，分发至基层卫生院，要增强卫生院医务人员与上级医院相关科室主要医疗骨干的联系与沟通，增强互信，为定向转诊提供条件。

2、医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

3、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。

4、医师外出会诊违反《执业医师》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。

5、医疗机构违反医师外出会诊原则，根据《医疗机构管理条例》相关规定处理。

6、对突发公共卫生事件，各医疗单位医技人员必须服从县卫生局统一调配。

六、医疗纠纷防范应急管理制度。

（一）防范原则。

1、医院必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项核心规章制度。

2、各种抢救器械设备要处于备用状态。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，按需进行调配。

3、要有大局意识，科室之间，医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应互相配合。

4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。

5、禁止在诊疗过程中、手术谈论无关或不利于医疗过程的话题。

6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

（二）防范重点。

1、低收入阶层的患者。

2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。

3、在与医务人员接触中已有不满情结者。

4、病情复杂，或预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

5、本人对治疗期望值过高者。

6、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

7、发生院内感染者。

8、住院预交金不足者。或已经产生医疗欠费者。

9、需使用贵重自费药品或材料者。

10、患者或家属具有一定医学知识者。

（三）防范要求。

1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。

2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家属签字认可。

3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。

4、合理使i药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素。

5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

6、关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。

7、保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时至位。

8、手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。

9、医师外出会诊或邀请非本院医师来院会诊必须履行正当手续。

10、严格按照《病历书写规范》的要求进行病历书写，严禁涂改、仿造、隐匿和销毁病历。

11、病人实行急诊优先、专病专治的原则，禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

12、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。

13、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。

14、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织专家组会诊。

15、涉及多科室的急诊抢救病人，及时报告并积极抢救生命，医务科或院总值班要协调组织专家组参与抢救。

16、要重视病人的知情同意权，知情同意内容均应有文字记录以及患者或受权人签字。

（四）保障措施。

1、一旦发生医疗纠纷争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告医务科或总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

2、由医务科会同科主任共同查找原因。或由医务科组织多科会诊。

3、医务科指定一名专家组成员接待病人家属的人员，由专人解释病情。

4、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《医疗事故处理条例》所规定的病历内容。或在医患双方共同在场的情况下，立即对实物进行封存。

5、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

6、根据《医疗事故处理条例》的有关规定，尽快妥善处理。

七、本实施方案自下发之日起实施。县卫生局将把医疗风险应急保障工作纳入年度绩效考核内容，各医疗卫生单位要根据本方案制定相应工作制度及落实方案，并于2009年4月15日上报县卫生局医政科。

安全管理方案及法律风险防控措施

医院医疗风险防范方案【】

全面落实省、市关于加强医疗卫生领域风险防控工作部署，深入推进风险防范排查化解工作，切实保障人民群众健康权益，根据市政府办公室《关于加强全市医疗卫生领域风险防控工作的通知》（连政办传〔2019〕50号）文件精神，制定我县医疗卫生领域风险防范化解工作实施方案。

一、指导思想。

切实提高政治站位，从树牢“四个意识”、做到“两个维护”的政治高度，正确看待和评估当前医疗卫生领域风险防范形势，充分认清做好医疗卫生领域重大风险防范化解的极端重要性，时刻绷紧安全稳定这根弦，进一步强化红线意识和底线思维，以高度负责的政治责任感和历史使命感，抓紧抓好医疗卫生领域防范化解重大风险工作，切实保障人民群众生命健康，维护社会大局稳定。

二、重点任务。

各有关单位要树立鲜明的问题导向和强烈的“答卷”意识，努力将各类风险隐患防范于未然、化解于无形。

（一）全力保障医疗安全。医疗质量安全是诊疗活动的主线，是保证患者安全的底线，是依法执业的红线。全县医疗卫生机构工作量大，医护人员负担重，极易发生医疗质量安全事故。特别是医院感染管理、医疗废物管理、血液相关安全管理，环节多、隐患多。要健全完善医疗质量安全管理制度，强化医院感染预防控制和血液采集、运输、保存、使用管理，确保医疗安全。

（二）严密防控公共卫生领域风险。要全面落实好疫苗监管责任和制度措施，加强预防接种安全管理，严格执行“三查七对”等规章制度，确保疫苗储存、运输、使用等环节安全可控。要严控各类传染病，一旦发生呼吸道传染病、肠道传染病、血液传播类传染病、人畜共患传染病、输入性传染病、不明原因疾病等群体性暴发疫情，要及时启动应急预案，做好病例救治和隔离、检测、感染控制、疫情处置等工作。要强化职业健康安全管理，全面掌握本地区企业主体责任落实情况，彻底排查产生职业病危害的企业的职业病危害现状，督促用工单位落实职业病防控制度、完善防控设施设备，防止发生职业病危害事件。

（三）坚决防范化解安全生产领域风险。要严格落实安全生产责任制，全力抓好医疗卫生单位的安全生产工作。要结合夏季高温、用电高峰等特点，深入开展消防安全排查整治，消除各类火灾隐患。要加强对医院建筑、车辆、电梯等重点设施和危险化学品等重点物品的管理，严防非医疗因素引起的意外事件发生。要切实加强后勤管理，保障食堂食品安全，严防食物中毒事件发生。

（四）统筹抓好其他风险防控工作。要高度重视健康信息数据安全，按照“谁收集谁负责、谁使用谁负责、谁运维谁负责”的原则，切实做好信息数据安全保障工作。要积极做好信访维稳工作，突出抓好“失独家庭”人群，落细落实各项扶助政策，防止发生集体赴省进京上访等事件。要加强医疗纠纷预防，依法处置医疗纠纷，保持对涉医违法犯罪严打高压态势，对伤医、闹医、辱医行为快速处置。要深入开展廉政风险防控，压实党风廉政建设主体责任，组织开展重点领域专项治理，防止发生收受回扣等贿赂案件。要抓好公立医院债务化解、医疗机构编外人员管理等工作，保障医疗卫生秩序稳定。

三、工作步骤。

（一）风险排查阶段（7月31日前完成）。围绕上述医疗、公共卫生、安全生产等重点，对医疗卫生行业的各个领域、各个科室、各个流程和各个岗位，全面深入开展拉网式排查，查实查准存在的各类风险隐患和突出问题。在此基础上，每个医疗卫生单位都要制定风险防范化解工作方案，列出问题清单，提出整改措施，明确具体责任人，排出整改时间表。

（二）整改落实阶段（8月31日前完成）。对排查出来的问题，切实加大整改力度，边查边改、即知即改、分类整改。对能马上整改的问题立即采取措施，及时整改到位；对一时无法整改到位的，要制定详细整改方案，明确整改措施、时间进度，确保今年8月底前，各项整改工作全部落实到位。要严防死守，彻底杜绝发生各类重大责任事故。

（三）总结提升阶段（9月1日以后）。对全县医疗卫生领域风险防范化解工作进行全面总结，形成总结性材料上报市政府。同时，进一步完善制度规范，构建科学的制度体系，堵住监管漏洞。着力完善风险防控机制，包括风险研判、风险评估、横向协同、纵向联动、防控责任落实等各个方面，不断提升风险防范化解能力。

四、保障机制。

医疗卫生领域风险防范化解工作是一项全局性、综合性、战略性工作，要以对党的事业和人民高度负责的态度，打好主动仗，坚决守住全县医疗卫生领域的安全稳定底线。

（一）强化组织领导。要将防范化解重大风险工作作为一项重大政治任务抓紧抓实。县政府成立由分管负责同志任组长、县卫健委主要负责同志任副组长、各有关单位分管负责同志为成员的县医疗卫生领域风险防范化解工作领导小组，统筹推进全县医疗卫生领域风险防范化解工作。县卫健部门严格落实行业监管责任，主要负责同志要切实担负起第一责任人的责任。全县各医疗卫生单位要严格落实主体责任，履行好工作职责。

（二）强化督导检查。县政府将组织相关部门和专家，不定期地组织对全县各类医疗卫生机构风险隐患整改情况进行全覆盖式督导，做到无死角、无遗漏，确保各项措施不折不扣落实到位、各类风险隐患排查化解到位。对官僚主义不作为、形式主义走过场的将在全县通报，对未按规定开展排查和整改导致责任事件发生的，依法依规从严追究责任。

（三）强化突发事件应对能力。要切实增强突发事件应对能力和引导处置网络舆情能力，一旦发生责任事故，第一时间上报、第一时间处置，边处置、边汇报，以便县委、县政府及时了解情况、加强指导，并适时发出正面声音、权威声音，防止个别事件通过自媒体持续放大。要完善应急预案，尽最大努力把事态消除在萌芽状态，切实维护社会稳定大局。

医疗质量安全管理和风险防范自查报告

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位;有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范;科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织;危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”;值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况;交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位;注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行;高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”;输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制。

存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度。

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范;个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度。

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：疑难病例讨论制度。

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五：医患沟通制度。

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

六：分级护理制度。

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：危重病人抢救制度。

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度。

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九：死亡病例讨论制度。

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议.

卫生院医疗质量管理方案

通过完善医疗质量管理制度，建立医疗质量监管长效机制，提高医疗质量管理水平，确保我院正常、严谨的医疗工作环境，保障医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗技术水平，管理水平的不断提高和发展。

利用2年的时间，逐步推行全面医疗质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的医疗质量保障体系，使我院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

1、20xx年2月—12月：

成立我院医疗质量管理机构，配备专人负责医疗质量工作；建立健全我院医疗质量管理制度；初步探索建立医疗质量监管机制；完成单位全员医疗质量管理法律法规、制度及相关医疗规范的培训工作。

2、20xx年1月—12月：

邀请县卫生健康局及上级医院专家到本院开展医疗质量管理指导；进一步优化完善医疗质量管理制度；各科室成立医疗质量监管小组；建立医疗质量监管长效机制；医疗质量管理工作初步达到法制化、制度化、标准化等。

1、成立医疗质量管理领导小组。我院设立医疗质量管理领导小组，由院长负责，以院长为组长，分管院长为副组长，其他成员为成员的领导小组。领导小组负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由相关负责人负责组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的.医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

如何制定项目风险管理方案

[摘要]由于化工项目具有投资规模大、建设周期长、工艺复杂、涉及专业风险因素多等特点，项目的风险管理重要性显得尤为突出。基于此，以中石油七建大型炼化装置建设项目为实例进行分析，分析了该项目的总体形势以及面临的风险因素，有针对性的提出了应对方法，提升该项目的风险管理水平。

化工行业是我国的重要支柱产业，由于化工生产具有有别于其他行业的特殊性，化工产品项目具有投资规模大、建设周期长、工艺复杂、涉及专业风险因素多等特点，其项目的风险管理问题显得尤为突出，所以必须加强化工产品项目的风险管理。

国内外宏观形势对发展大型的用于炼化装置的工程项目非常有利，为了顺利发展，中石油七建公司（以下简称七公司）现在已经了一套hse管理体系，并将其应用于工程项目的风险管理中，还专门开发了自己的一套风险评价体系以及一套用于风险控制的管理程序。然而，该套程序具有局限性，需要对其工程项目实施全面的风险管理。

自然因素：台风、洪水和地震等不可抗力因素；工程地质复杂；施工过程中雨期时间长，水文气象条件不明等。

经济因素：承包商的资金短缺；业主拖欠承包商的工程款；物价上涨；通货膨胀或是汇率发生浮动等。

技术因素：采取的.安全措施不恰当；实行工艺错误；采用不可靠技术；施工方案不合理等。

施工设计因素：设计人员未能及时提供配套的图纸；对施工过程考虑不周到甚至没有考虑，设计出现错误和缺陷。

组织管理因素：领导人员指挥不当，造成各个环节配合不好，交接发生矛盾；签订和同时遗漏了重要条款，未能及时获得有关部门的审批等。

社会因素：国家或地方政府法律或政策的改变；断路、停水和停电意外事件；政府对节假日或市容的整顿限制。

材料设备因素：采用的设配不配套导致安装失误；所需的物资在某供应环节出错，不合理地使用新材料和特殊材料。

人员方面：人员技术水平与操作能力；领导者管理与组织能力。

工程材料方面：所采用材料是否合理；在检测工程使用的材料是否严格；是否保管恰当，使用是否合理。

环境条件方面：工程作业环境、工程技术环境、工程管理环境。

施工及其管理方面：管理措施不完善，施工方案不恰当，施工人员未按照图纸施工，或是对设计图纸不熟悉，不了解，操作不达标，缺乏质量意识等。

经济风险：物价、员工工资上涨，周转资金不足，筹措困难，采取了不必要和不恰当的措施，承包商拖欠应支付的费用，对承包商进行的项目支持度低，以及满意度低等。技术风险：涉及技术复杂，无法确定成本，临时变更工程设计或其他方面，增加机械、材料或人工的增加，施工条件很难预料等。管理风险：合同管理不善，对成本计划，成本控制力度即水平能力不足，无法降低不合理的和不必要的成本支出。自然风险：遇到超出预测标准的暴雨，其他不利的自然灾害使得工程提供，国家和政府严格的要求环境污染问题，导致企业的人员和财产损失。

人员风险：人员安全意识淡薄，缺乏安全专业知识，违章操作或失误操作。管理风险：缺乏风险评判标准和管理规章，缺乏危险警报提示和应急处理计划等。环境风险：对环境造成的各种污染，也包括施工作业环境变差等。技术风险：操作人员技术落后，缺乏经验，工程技术复杂难度高，以及设计人员水平差等。

3七公司大型炼化装置工程项目风险控制对策。

在对项目的风险进行管理时，加强公司所有员工的风险管理意识，项目实施过程中，强化风险管理和风险监管强度，保证施工技术按照规范操作。尤其是技术人员，管理人员以及其他所有相关工作人员要有风险危险意识，并自觉做到遵规遵章。

对于存在较大风险的项目，要聘用知识经验都很好的管理人员，对施工方案进行准确的可行性分析，合理配置资源，从管理人员的角度降低风险，加强相关人员配合，减少人为因素引起的风险。

公司需加强管理，建立健全风险管理机制，对风险因素及应对措施制成表存入档案，将以往的经验教训进行总结归纳。

3.2.1大力投资，开发核心技术。

七公司需要提升设备新度，目前的重桅杆装置无法满足对特大型炼油和石油化工装置的需要，需要开发新技术，提升整体技术水平，降低技术风险。

3.2.2加快信息化进程，引进先进技术。

信息化是维持企业发展的关键，要想壮大企业，需要企业具有专业队伍，且保证其运行方式为信息化。公司需要实时了解国家新政策，市场新变化，调整策略，提高资源的配置，做好风险防控。

3.2.3加强员工培训，提高整体素质。

公司还需加强员工培训，建立科学制度，包括“三岗制”、用工制、人事制度、工资制度等，提高人员的遵纪守法意识，依法经营企业，利用科学技术来决策，开设培训中心，大幅度提高员工素质。

4结语。

化工项目风险管理能够使我国化工企业在项目管理和市场竞争力得到很大提高。虽然化工项目风险复杂，但通过合理的分析，分析评价，并制定合理的应对措施，不仅可以有效解决，还可以化风险为机遇。

求职风险管理方案模板范文

法律合规风险管理经理粤财控股广东粤财投资控股有限公司,粤财控股,粤财职责描述:。

1、参与操作风险管理体系建设,负责操作风险(包含法律合规风险)管理办法制度起草与修订,监管法规解读与指引。

2、负责项目的法律尽职调查和法律论证,参与项目的商务谈判,出具法律意见书。

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1、通过司法考试人员优先考虑。

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医疗机构封闭式管理方案

为认真防控新型冠状病毒感染肺炎疫情，从保护人民健康，保障国家公共卫生安全的高度，把疫情防控作为当前卫生健康领域的'头等大事来抓。现就做好当前我院新型冠状病毒感染的肺炎防控工作特制定如下工作方案：

我院成立新型冠状病毒感染肺炎防控领导小组，全面负责新型冠状病毒感染肺炎疫情的防控工作。

组长：

副组长：

成员：

我院于20xx年1月17日制订新型冠状病毒感染肺炎应急预案，并立即启动应急机制，成立医疗骨干力量组成的医疗救护小组和应急机动队，随时做好应急响应的准备。

我院加强24小时卫生应急值守，提前安排好春节期间的值班值守工作，并于1月20日前报送委办公室和疾控中心备案。发热门诊和预检分诊点独立配备医务人员值班，救护车随时待命，院新型冠状病毒感染肺炎防控领导小组及应急机动队成员须保证电话24小时畅通，保证随叫随到，休假需要登记，在春节期间不得离县(如确有特殊情况需要离县，应向院领导申请登记，并向县卫计委报备)。

领导小组办公室要主动加强与交通运输、市场监管、镇政府、社区居委会、村委会等部门的沟通，发挥联防联控机制作用，及时通报有关信息。

一是严格病例诊断。首例病例的认定必须符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的确诊病例定义，由国家卫生健康委员会疫情领导小组下设的诊断组评估确认后，由省卫健委公布，医务人员不得自行确诊本地首例新型冠状病毒感染肺炎病例并对外公布。

二是强化早期识别，做好病例报告。设置发热门诊，做好发热病人的预检分诊、登记、报告工作，特备要注意询问发热病人有无两周内流行病学史，认真做好病例排查工作，及时识别可疑病例。一旦发生疑似病例，受限要实行隔离措施，相关密切接触者要追踪到位。

医务人员要严格执行新型冠状病毒感染肺炎的病例报告制度，同时按照传染病管理有关要求在2小时内进行网络直报，确保信息及时准确。要高度重视来自高风险的、有不明原因发热、发病早期白细胞总数降低、规范治疗无效的患者，对于疑似病例，要安排救护车和医务人员送至定点救治医院进行隔离诊治。

三是要严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。发现发热病人及时转至发热门诊进行检查治疗，并筛查登记。加强发热门诊管理，严格落实《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、预检分诊制度等要求。做好病例的隔离观察、治疗和医疗废弃物的处理工作，切实加强医务人员的个人防护，严防出现院内聚集性病例。

从1月17日开始实行日报告和零报告制度，及时全面收集发热病人信息，每日下午4点半之前报告至县卫健委，落实新型冠状病毒感染肺炎的“早发现、早报告、早隔离、早治疗”要求，及时发现和处置疫情。疫情发生后，迅速落实流行病学调查、处置等各项措施，防治疫情蔓延。

组织全院职工及辖区内所有乡村医生，迅速开展广泛、全面的培训，切实提高重点科室、重点部门、重点人员对新型冠状病毒感染肺炎的早期识别、诊断、诊疗能力，提高一线医务人员的敏感性，做好疾病筛查诊断工作。

根据本地疫情形势，有针对性的制订宣传教育方案，充分利用多重媒介，广泛深入开展新型冠状病毒感染肺炎以及流感等冬春季呼吸道传染病防治知识的宣教。特别要针对春运期间人员流动性大的特点，大力开展健康宣传教育，切实降低呼吸道传染病的传播风险。

督促辖区内卫生室落实防控工作措施，确保各卫生室的防控措施落实到位。

正确引导舆情，及时准确客观的发布疫情和防治工作信息，加强对传染病相关舆情的收集和回应，及时澄清不实传言，避免群众恐慌情绪，切实维护社会稳定。

严格信息管理。不得隐瞒疫情，发现不明原因肺炎等病例要第一时间向县疾控中心报告，任何人员不得把病例或疫情信息向社会以任何形式进行发布或传播，一经发现严肃处理。

医疗机构封闭式管理方案

为及时、高效、科学、规范的保障我院秋冬季新冠肺炎疫情防控，提高医务人员对新冠肺炎的早期识别、诊断、治疗和应急处置能力，积极采取有效措施，全力做好新冠肺炎应急准备和医疗救治工作。在做好常态化疫情防控工作的基础上，通过情景构建方式，提出不同情景下的防控策略和应对措施，特制定本预案。

1.1编制目的。

全面贯彻落实国家、省、市、县应对新冠肺炎疫情防控工作决策部署，为加强我院今冬明春新冠肺炎疫情形势变化的应对准备，预测我院防控工作中可能出现的情况，构建可能的情景，提出相应防控措施，指导新冠肺炎疫情应急处置工作。

1.2编制依据。

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家新冠肺炎疫情控制应急预案(试行)》、《国家卫生健康委应对秋冬季新冠肺炎疫情应急预案》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第七版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第八版)》、《湖南省新型冠状病毒感染肺炎疫情应急预案(修订)》、《湖南省应对秋冬季新冠肺炎疫情应急预案的通知》、《衡阳市应对可能发生的新冠肺炎疫情防控工作方案》、《衡东县应对秋冬季新冠肺炎疫情应急预案》等编制。

1.3情景描述。

鉴于国内外新冠肺炎流行形势以及防控策略和措施调整，我院秋冬季新冠肺炎疫情可能出现六种情景。

情景一：院内病区发现新冠肺炎疑似患者。

情景二：院内病区发现新冠肺炎核酸检测阳性患者。

情景三：门诊就诊时出现发热患者。

情景四：患者就诊时高度怀疑新冠肺炎。

情景五：新冠肺炎疑似患者病情危重、不适宜转运。

情景六：医院职工(含安保、保洁、餐饮人员)发现新冠肺炎核酸检测阳性。

根据省、市、县各级应对新冠肺炎疫情防控工作的指示要求，结合我院实际情况，建立应急领导小组，统筹新冠疫情防控工作。

组长：唐德武。

副组长：颜国雄、陈爱平。

组员：万龙生、颜利国、刘小燕、戴青、谭文艺。

3.1应急预案启动情形。

3.1.1在省级、市级、县级应急响应情况下，采取防控措施，并根据省级、市级、县级应急响应情况及时启动、调整及终止。

3.1.2院内一旦发现可疑病例，立即进行院内应急响应。

3.2情景一院内病区发现新冠肺炎疑似患者。

3.2.1患者的处置。

(1)患者在体温和异常情况监测中，出现发热和/或呼吸道症状时，医务人员立即向科主任、护士长汇报，同时将对患者立即实行就地单间隔离。

(2)主管医师通过再次询问流行病史、检测血常规，排除者继续严密观察。

(3)如主管医师不能排除新冠肺炎，及时向医务科、感控科报告。医务科立即组织院内新冠肺炎专家组会诊。如需进行胸部影像学检查，由医务科联系衡东县人民医院医务科，在确保转运安全的情况下，由我院救护车将患者送至衡东县人民医院做影像学检查。

(4)若院内新冠肺炎专家组会诊后仍怀疑为疑似新型冠状病毒感染，医务科立即上报县新冠肺炎诊疗专家组，组织县级会诊。

(5)由县级专家组会诊后，如为新冠肺炎疑似患者，按照我县新冠肺炎转运方案转运至衡东县人民医院。

3.2.2医院管控措施。

(1)科室出现新冠肺炎疑似患者，科内不能排除时，科室及时报告新冠肺炎应急领导指挥组。

(2)院内应急领导指挥组接到报告后，立即启动院内应急响应。

(3)封闭应急组立即对科室采取封闭式管理，暂停择期手术，暂停办理患者出入院，对其他在院患者实施单间隔离治疗。

(4)按要求对可疑/疑似患者的密切接触者(包括密切接触的医务人员、工勤人员、其他患者及家属)进行单间隔离。

(5)科室其他未发生密切接触的医务人员负责其他患者的医疗救治服务，根据防护要求做好个人防护。

(6)如院内或县级专家组会诊排除后，恢复正常医疗秩序。如经新冠肺炎诊疗专家组会诊后，确定为新冠肺炎疑似患者，立即报告县卫生健康局、县疾控中心。

(7)病例调查组协助县疾控中心开展流行病学调查,对感染事件的基本情况和信息进行核实，并对疑似患者所涉及的所有密切接触者进行病例追踪调查。

h根据县疾控中心流行病学调查结果，决定采取进一步的暂停医疗服务范围及项目。

(8)对外协调组及时疏散健康人群，并做好沟通解释工作，对外做好相应的公告及宣传。

(9)后勤保障组负责隔离患者和工作人员的生活物资和医疗物资的保障。

(10)消毒隔离组严格按照《同济中西医结合医院关于新冠肺炎疫情期间消毒技术方案》做好相关区域的消毒隔离工作，医疗废物处理。

3.2.3需要转运至定点医院的患者在院内转运路线。

(1)转运人员应做好相应的防护措施。

(2)全院必须在做好人员疏散、清场后方可转运。

(3)转运时确保以最短路线到达应急电梯。

(4)患者必须经应急电梯直达底楼大门口转运。

(5)转运后做好相应的消杀工作。

3.3情景二院内病区发现新冠肺炎核酸检测阳性患者。

(1)检验科在得到患者新冠肺炎核酸检测阳性通知后立即报告医务科、院感科。

(2)医务科、院感科接到通知后立即上报院内新冠肺炎应急领导指挥组、上级行政部门、县新冠肺炎专家组，立即启动院内应急响应。

(3)封闭应急组立即对相应的科室采取封闭式管理，暂停择期手术，暂停办理患者出入院。

(4)对外协调组立即疏散健康人群，并做好沟通解释工作，对外做好相应的公告及宣传。

(5)封闭应急组立即人群疏散后立即对患者及陪伴、经治医务人员实行单间隔离。

(6)病例调查组协助衡东县疾控中心开展流行病学调查,对感染事件的基本情况和信息进行核实，并对疑似患者所涉及的所有密切接触者进行病例追踪调查。

(7)流行病学调查结束后，按我县新冠肺炎转运方案转衡东县人民医院。

(8)消毒隔离组严格按照《同济中西医结合医院关于新冠肺炎疫情期间消毒技术方案》做好相关区域的消毒隔离工作，医疗废物处理。

3.4情景三门诊就诊时出现发热患者。

因我院不具备单独设置发热门诊的条件，故新冠肺炎疫情期间，暂时不收治发热病人，门诊遇到发热患者时，建议患者自行转诊至衡东县人民医院就诊。

3.5情景四患者就诊时高度怀疑新冠肺炎。

3.5.1患者的处置。

(1)接诊的医务人员立即向科主任、护士长、医务科、院感科汇报，同时对患者立即实行就地隔离。

(2)医务科立即组织院内新冠肺炎专家组会诊。如需进行胸部影像学检查，由医务科联系衡东县人民医院医务科，在确保转运安全的情况下，由我院救护车将患者送至衡东县人民医院做影像学检查。

(3)若院内新冠肺炎专家组会诊后仍怀疑为疑似新型冠状病毒感染，医务科立即报院内新冠肺炎应急指挥组，并上报县新冠肺炎诊疗专家组，组织县级会诊。

(4)由县级专家组会诊后，如为新冠肺炎疑似患者，按我县新冠肺炎转运方案转衡东县人民医院。

3.5.1密切接触患者的医务人员的处置。

医务人员在接诊后发现患者为疑似新冠肺炎患者后，应在所在办公室的位置就地隔离，若患者经县新冠肺炎专家组会诊排除疾病后方可恢复正常工作、生活。若患者经会诊后确诊为新冠肺炎阳性患者，密切接触的医务人员则按情景二的处置方法处置。

3.6情景五新冠肺炎疑似患者病情危重、不适宜转运。

(1)各科室发现新冠肺炎疑似患者病情危重、不适宜转运情况后，立即电话通知科主任、护士长、医务科、院感科。

(2)医务科、院感科接到电话后立即报告院内新冠肺炎应急指挥组，并上报县新冠肺炎专家组、上级行政部门、县疾控中心，患者为孕妇时还需报告县产急办，医务科立即组织院内新冠肺炎专家组(时间允许的情况下请县新冠肺炎专家组参加)进行会诊，制定治疗方案。

(3)院内新冠肺炎应急指挥组立即启动应急响应。医务科负责通知相应科室做好防护准备、物资准备、抢救准备。总务科、办公室做好封闭、疏散人群的准备。

(4)若患者经抢救治疗/术后，由科主任/县新冠肺炎专家组再次评估患者是否需要转诊，适宜转诊的患者按我县新冠肺炎转运方案转衡东县人民医院。若暂时不适宜转运，则患者在我院隔离病房隔离，待适宜转运后转县人民医院。

3.7情景六职工(含安保、保洁、餐饮人员)发现新冠肺炎核酸检测阳性。

(1)医务科、院感科接到职工新冠肺炎核酸检测阳性的通知后，立即上报院内新冠肺炎应急指挥组、衡东县疾控中心、上级行政部门。

(2)医务科立即通知各科室立即停止接诊或部分医疗行为，并通知在院职工就地隔离，在家职工居家隔离。

(3)全院职工配合衡东县疾控中心、县新冠肺炎应急指挥部的处置。

4.1组织保障。

医院院长为医院新冠肺炎防控第一责任人，科主任为科室的新冠肺炎防控第一责任人，第一责任必须坚持亲自抓、负总责，坚持科学防控、精准施策、有效应对。各科室必须健全科室的防控工作责任制和管理制度，加强内部风险隐患排查和安全防范。职能部门必须开展常态化防控工作暗访检查，加强对重点科室、重点人群防控措施落实情况暗访检查，发现问题及时整改，弥补可能出现的各种漏洞。对因工作落实不到位、未按规定履行防控责任，造成疫情扩散蔓延的，将按照相关规定从严追责问责。

4.2应急物资准备。

由设备科牵头，医务科、院感科、护理部协助结合院内实际情况，合理储备一定数量的医用防护物资、以及急(抢)救药品和治疗呼吸道疾病的药品，原则上实物储备不得低于当地疫情防控最高峰值的30天用量。

疫情期间，我院必须服从上级部门的安排，积极配合调查，待上级部门提出终止相应响应的建议后我院的应急响应才可终止。

本预案由我院新冠肺炎应急指挥组制订。根据疫情形势变化和实施中发现的问题由新冠肺炎应急指挥组及时进行更新、修订和补充。

医院医疗风险防范方案【】

为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，特制定本方案。

一、行动目标。

通过实施医疗质量提升年活动，进一步完善全县各级医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗质量核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。

二、实施范围。

全县各级各类医疗机构。

三、主要内容。

（一）建立医疗质量安全风险隐患排查机制。全县各级各类医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，编制医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。

（二）健全医疗质量管理组织体系。医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。

（三）完善县级医疗质控网络。落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥各级各类质控中心的作用。2020年必须设置院感、临床检验、麻醉、放射、护理、药事、急诊、血液透析、产科等9个质量控制中心。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向覆盖到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；横向覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。

（四）推进医疗质量安全信息化建设。医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，将质量安全贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。要完善医疗流程设计和程序控制，对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，做到对医疗过程的即时监控，更好地提升医疗质量、保障医疗安全。要通过大数据分析对医疗服务全过程进行客观、准确的量化评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用。

四、重点任务。

（一）严格落实医疗质量安全18项核心制度。医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。

1.全面开展医疗机构全员“三基”“三严”训练教育，切实夯实医疗质量安全专业基础。

2.严格贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，制定本机构本科室相关技术的操作规程，对诊疗过程进行再评估，杜绝发生违反医疗操作常规的行为。

3.明确医疗机构各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。

4.规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

5.增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。

6.建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。

7.加强病历管理和建设，2020年二级以上公立医院必须达到电子病历应用1级以上水平，完善电子病历信息安全保障。

8.加强考核监督，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

（二）加强医疗技术临床应用监管。

1.医疗机构要认真梳理和建立本单位医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。

2.加强医疗技术管理，按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本单位内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理。

3.制定引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本单位技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。

4.医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。

（三）加强全员全流程医院感染预防与控制。

1.严格落实医院感染防控分区管理要求，落实管理责任，加强预检分诊和发热门诊管理，细化工作流程，强化防控措施。落实医务人员防护措施，加强对医务人员的健康管理和健康监测。对新入院患者及陪护人员，医疗机构工作人员全部开展核酸检测。

2.尽力减少医院人员聚集，全面推行分时段预约诊疗，具备条件的医院非急诊普通门诊全部实行预约挂号。严格探视、陪护管理，实行非必要不陪护、不探视制度。加强医院门禁和安保管理，减少无关人员的随意进出。

3.加强重点环节院感防控，围绕新生儿重症监护室、血液透析中心（室）、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等重点科室，切实加强院感防控管理，落实责任人员，确保各项防控措施落实到位。建立感控全员培训制度并严格落实。

（四）加强临床检验实验室管理。

1.医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责。

2.依法依规开展检验项目，所有临床检验项目必须严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，检验操作人员必须符合相关项目开展资质要求。

3.医疗机构要建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。全县二级以上医疗机构要积极主动推动检查检验结果互认，减少患者负担。

4.切实提升实验室建设水平，全县二级以上综合医院要结合新冠肺炎疫情防控要求，通过改造建设或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二级以上等级、符合临床基因扩增检验实验室要求的试验室，具备新冠病毒核酸检测能力。

（五）加强护理质量管理。

1.健全完善工作制度，各级医疗机构要修订完善护理核心制度，重点制定并执行分级护理、医嘱执行、护理查对、消毒隔离、护理查房、抢救工作等制度。

2.严格执行操作规范，根据自治区护理质控中心制定的宁夏护理质量考核标准和护理质量检查表，对医院科室护理工作进行考核，护理质量与工作绩效挂钩。

3.推行优质护理，护理工作模式逐步从处理医嘱为中心的功能制护理转变为以“患者为中心”“评估为基础”的责任制整体护理，与患者零距离沟通，不定期追踪评价服务效果，促进护理服务品质和患者满意度提升。

4.加强质量评价，在各医疗机构开展“品管圈”活动，将护理质量由“定性评价”向“定量评价”转变，建立护理风险预警机制，构建可追溯的护理不良事件网络上报系统，使护理不良事件管理更加科学化、规范化。

（六）提升分级诊疗服务质量。

1.充分发挥专科联盟作用，牵头医院发挥医疗技术优势，分级对联盟成员医院的专科建设进行指导，点对点进行培训和远程会诊。制定专科建设标准和评估体系，定期进行考核评价，努力提升联盟内医疗服务同质化水平。

2.完善转诊保障制度，积极协调医疗保障部门出台更加便民的医保起付线政策规定，真正做到上级医院愿意转、下级医院接得住、救治患者愿意去的双向转诊、分级诊疗体系。

（七）强化卫生健康行业监管。

1.县卫生健康局必须依法履行医疗质量监管职能，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。

2.县卫生健康局要掌握辖区医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验等措施，定期不定期开展检查指导，针对存在的问题约谈医疗机构主要负责人。

3.建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。

五、实施步骤。

（一）动员部署阶段（2020年6月）。各医疗机构要围绕《医疗质量管理办法》和本实施方案，制定具体工作方案。要细化任务措施，落实工作责任，全面动员部署。

（二）组织实施阶段（2020年7至10月）。县卫生健康局要加强对医疗机构“医疗质量提升年”活动的指导，持续追踪进展情况。各医疗机构要明确牵头科室和内部责任分工，认真开展自查和整改，做到事事有安排，件件有落实，确保医疗质量得到明显提升。

（三）总结提高阶段（2020年11月至12月）。各医疗机构要及时总结推进“医疗质量提升年”的有益经验和做法。11月10日前各医疗机构要将活动开展情况报告县卫生健康局医政医管科邮箱。

六、工作要求。

（一）提高认识，加强领导。开展“2020年医疗质量提升年”活动是推动公立医院综合改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗机构一定要高度重视，切实加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗质量安全管理各项工作。

（二）积极行动，务求实效。各医疗机构要围绕本方案确定的主要内容和重点任务，加强制度建设，规范医疗行为，提升服务质量，保障医疗安全。要通过日常管理、专项检查、定期校验、随机抽查等方式，加强执法监督，严肃查处涉及医疗质量违法违规行为。县卫生健康局将通过疫情常态化防控督查、院感专项排查、医疗乱象专项整治等工作，持续对各医疗机构推进“医疗质量提升年”活动进行督查指导，定期通报工作进展情况。

（三）认真总结，持续改进。各医疗机构在组织实施“医疗质量提升年”活动的过程中，要及时查找本单位的薄弱环节和不足，认真扎实进行整改提升。对于推进质量提升工作不力的医疗机构，将进行重点督查和指导，务求医疗质量提升工作取得实效。