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赔偿申请书
请求因__________区人民法院(以下简称法院)违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失____________元。
___________________________________
赔偿请求人：___________________
________年____月____日
赔偿申请书
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元
4、赔偿申请人工资补差________万元
5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元
6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元
7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元
事实和理由：
_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
赔偿申请书
申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。
被申请人：_________________
法人代表：_______________
联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）
案由：劳动争议纠纷
仲裁请求：
分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，
1、先要解除劳动关系；
2、一次性伤残补助金；
3、一次性就业补助金；
4、一次性医疗补助金；
5、工伤期间的待遇；
6、垫付的医疗费等等。
事实与理由：
（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）
最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
_________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
申请日期：_________________
赔偿申请书
申请事项和理由：
申请人______诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了_____民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、_____条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
赔偿申请书
赔偿要求：
1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工资_________________元。
事实与理由：
申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居__________一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。
错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
____________________人民法院
申请人：_________________
__________年__________月__________日
赔偿申请书
尊敬的董事长：您好！
我叫殷占卫，今年50岁。家住连云港市灌云县南岗乡岗东村。自2002年来厂工作至今，在本厂已有十二个年头，十二年来，我坚守岗位、兢兢业业，为本厂带来了巨大的经济效益。由于长期超负荷的工作，自己身体严重透支，2013年年底终因脑溢血发作，倒在了工作岗位上。董事长您慈悲为怀、菩萨心肠，用二十多万元资金抢救我的生命，本人实在是万分感谢。现在我的命是保住了，但却落下了终生残疾，后半生失去了自理能力。现在家里上有老下有小，父母将近八十岁，年事已高，孩子还没有成家。且本人每天还要靠药物来维持生命，我真是喊天天不应，喊地地不灵。恳请董事长大发慈悲，对我进行人道主义的救助，解决我后半生的后顾之忧，有可能的话，请给予我工伤赔偿一百万元。董事长您是个活菩萨，看在我们弟兄十几年的情分上，您就发发慈悲吧，给兄弟一个活路，我们家老少和亲朋好友都会感激不尽的，也永远会记住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申请人：殷占卫。
2014年5月9日。
赔偿申请书
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计____元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
____年____月____日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事____工作，月工资为____元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。
____年____月____日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到____人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。
经过____天治疗后，申请人出院，______人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。____年____月____日，____市劳动和社会保障局作出______号《工伤认定决定书》。后经____市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。
在此期间，被申请人除了支付申请人______元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计____元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、______号《工伤认定决定书》、______号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
____市人民法院
具状人：______
____年____月____日
赔偿申请书
xx有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的.身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：
1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2、工伤期间的基本工资元
3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4、营养费元
5、精神损失费元
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
此致
敬礼！
申请人：
申请时间
赔偿申请书
申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。
委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。
被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。
赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。
申请事项：
请求宣武分局赔偿：
1．已发生的医药费元、今后治疗费10万元；
2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费元；
3．误工损失费元；
4．残疾赔偿金元；
5．精神损失费10万元。
申请理由：
______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过ct检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。
此致
_____市公安局____分局
申请人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______医科大学_______医院门诊病历手册、ct检查报告单；
2．______医院脑电图报告单；
3．____省____市中心医院医疗手册；
赔偿申请书
申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等证明材料共_____份__________页
赔偿申请书
本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）
此致
中华人民共和国______海事法院
申请人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（写明享有责任限制权的证明材料）
海损事故责任限制申请书格式
申请人：单位名称、国籍、地址
法定代表人：姓名、职务
此致
____________海事法院
申请人：（公章）
法定代表人：
日期：
赔偿申请书
职务：_________________董事长。
电话：_________________________________。
邮编：_____________________。
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的`债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民法院。
申请人：_________________。
________年____月____日。
赔偿申请书
赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。
法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。
_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
_______________人民法院。
赔偿请求人_______________(签名或盖章)。
_____________年__________月__________日。
撞伤赔偿协议书
乙方（驾驶人）：____________身份证号：____________。
乙方委托代理人：____________身份证号：____________。
____年____月____日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：
一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。
二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元（4000元）。
三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。
四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元（4000元）即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。
五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。
甲方签字（手印）：____________。
甲方委托代理人签字（手印）：____________。
乙方签字（手印）：____________。
乙方委托代理人签字（手印）：____________。
签约时间：____________年______月______日。
赔偿申请书
申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。
法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。
被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。
请求事项：
1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；
2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。
此致
________________法院。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。
赔偿申请书
1.行政样式及填写范例（适用于自然人）。
2.行政样式及填写范例（适用于法人及其他组织）。
行政。
（适用于自然人）。
法定代表人：地址：赔偿请求：
事实与理由：综上所述，请求。
申请人：
行政。
（适用于自然人）。
赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32。
电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：某县工商行政管理局。
费用开支3500元。
月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢。
业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院的'判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
行政。
（适用于法人及其他组织）。
赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：
电话：邮政编码：
赔偿义务人：工商行政管理局。
法定代表人：
地址：
事实与理由：
综上所述，请求。
申请人：
（单位公章）。
行政。
（适用于法人及其他组织）。
住所：某市某路＊号院＊楼＊＊室。
赔偿义务人：某县工商行政管理局。
法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号。
赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常。
性费用开支3500元。
＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销。
规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人：某某公司。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
（单位公章）。
赔偿申请书
刑事附带民事原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
被告：_______________，性别：________，因涉嫌________罪被羁押________看守所。
刑事附带民事被告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
请求事项。
请求人民法院：
一、依法以________罪追究被告人________的'刑事责任，并从重处罚。
二、依法判令被告人________和刑事附带民事被告________，共同赔偿原告经济损失共计_______________元。
事实与理由。
一、起诉书“经审查查明”的事实，以及原告方对事实和定性的意见。
二、被告犯罪行为造成的经济损失，以及相关证据。
综上事实和理由，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，特此起诉，请依法审理，维护原告方的合法权益。
此致
_______________人民法院。
具状人：____________。
________年________月________日。