员工不缴纳社保协议（优秀22篇）

甲方：

法定代表人或委托代理人：___________________

注册地址：_________________________________

通讯地址：________________________________

经营场所：____________

乙方：

姓名__________性别_________

居民身份证号码___________________

邮政编码______________

邮政编码______________电话_____________

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务协议，共同遵守本协议所列条款。

第一条 本合同期限为___年。

本协议于_____年__月__日生效，至______年___月__日终止。

第二条 甲方安排乙方从事_______工作。甲方因经营需要和乙方的能力表现，可变更乙方的工作。乙方有反映本人意见的权利，但未经甲方批准，必须服从。

第三条 乙方提供劳务的方式为：

第四条 乙方认为，根据乙方目前的健康状况，能依据本协议第二条、第三条约定的劳务内容、要求、方式为甲方提供劳务，乙方也愿意承担所约定劳务。

第五条 乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方负有保护义务的商业秘密主要包括：乙方从甲方获得的与工作有关或因工作产生的任何商业、营销、客户、运营数据或其他性质的资料，无论以何种形式或何种载体，无论在披露时是否以口头、图像或以书面方式表明其具有保密性。

第六条 按甲方现行的商铺工资管理制度支付乙方工资。甲方发薪每月日期为次月10日。合同期间若甲方对乙方工作进行调整或实行新的工资制度时，乙方的工资待遇则作相应调整。

第七条 乙方依法缴纳个人所得税。

第八条 发生下列情形之一，本协议提前终止：

1、发生甲方或乙方不可抗拒的.因数，造成一方或双方不能继续履行合同的;

2、双方就解除本协议协商一致的;

3、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第九条 符合下列情况之一的，甲方可以解除本合同，辞退乙方

1、乙方因严重违反劳动纪律，按甲方员工守则及奖惩办法规定可以辞退的。

3、乙方不服从甲方的工作安排。

4、甲方宣告破产、不再从事原经营行业。

第十条 乙方有以下行为，甲方有权立即通报开除乙方并追究由此造成的损失：

1、虚报帐目，帐目不清，弄虚作假，贪污货款。

2、偷盗财物，散布影响公司及同事形象的谣言。

第十一条 乙方同意医疗费用自理，且自愿放弃各项社保福利。医疗期内甲方不支付劳务费。

第十二条 本协议终止、解除后，乙方应在一周内将有关工作向甲方移交完毕，并附书面说明，如给甲方造成损失、应予赔偿。

第十三条 甲、乙双方若单方面解除本协议，需提前一个月通知另一方。

第十四条 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均提请甲方所在地仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。任何一方不服仲裁裁决的，可继续向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十五条 本合同首部甲、乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址，若在履行本协议中双方有任何争议，甚至涉及仲裁时，该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化，应立即书面通知另一方，否则，造成双方联系障碍，由有过错的一方负责。 第十六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方就此合同内容向第三方保密。 甲方(公章) 乙方(签章)

甲方： 法定代表人： 身份证号： 联系方式：

乙方： 身份证号: 联系方式:

现乙方由于个人原因委托甲方为其代缴社会保险，经双方友好协商如下：

1、 乙方全额承担甲方为其缴纳社会保险所产生的`公司和个人费用。

6、 甲方与乙方仅为代缴社会保险费用关系，双方无任何劳动关系，如发生任何劳动纠纷与甲方无关，相关劳动法律法规责任由乙方自行承担。

8、 乙方自行处理个人人事档案存放与甲方无关；

9、 乙方除社保事项外不得盖印甲方公章，如有特殊情况双方另行协商；

10、 甲方仅负责乙放社会保险事项，乙方个人所得税自行解决与甲方无任何关系；

12、 本协议周期自签订日期起有效期为一年，一式两份，甲、乙双方各持一份，如单方终止协议，需提前30天通知对方。

甲方（公章）： 乙方：

法人： 身份证号：

签订日期： 签订日期：

乙方： （员工姓名）

身份证号：

甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的.后果由员工自行承担。

员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。

特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字： 乙方签字：

甲方：重庆xx有限公司

乙方： 身份证号码：

乙方系甲方员工，甲方已认真讲解并告知乙方办理社会保险（养老、医疗、失业、工伤、生育）的重要性，但乙方以自己已经办理社会保险为由不愿意参加统一的基本社会养老保险。经甲乙双方共同协商达成如下协议：

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，应将其用于自行购买社会保险，甲方不再承担乙方基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需要重新要求甲方为其办理基本社会保险，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。乙方提出申请但尚未办理完成之前，发生相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

五、本协议书一式二份，甲乙双方签字或盖章后生效，双方各执一份，具的同等法律效力。

甲方（公章）： 

乙 方：

法定代表人：

日 期： 日 期:

甲方：

乙方：

身份证号：

住址：

联系电话：

乙方于2017年11月23日从**公司（以下简称甲方）下属关河分店离职，已办理离职手续。现乙方处于失业状态，没有与任何企业、个体工商户、社会团体等建立劳动关系。现乙方向甲方提出申请，在失业期间由甲方为其代为缴纳社会保险费，缴费基数为常州市社保局规定的统一标准，企业和个人负担的社会保险费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额负担，甲、乙双方不存在劳动关系以及其他任何经济纠纷。甲方同意在乙方失业期间为其代为缴纳社会保险费用。在甲方为乙方代为缴纳社会保险费期间，预计发生的所有费用，乙方应当以现金形式支付给甲方，否则甲方有权终止为乙方代为缴纳社会保险费，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的法律后果由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关。经双方协商一致，达成如下协议：

1、 自2017年12月开始，甲方为乙方代为缴纳社会保险费；

3、 乙方以现金形式向甲方支付乙方预计缴纳的社会保险费用（含企业负担部分）；

6、 乙方在失业期间委托甲方代为缴纳社会保险费，甲方除收取发生的社会保险费以及由此产生的费用外，不再向乙方收取任何费用，属于无偿代理。

7、 未尽事宜双方协商解决。

甲方（盖章） 乙方（签字）

授权代表人（签字）

日期： 日期：

·2017年·文档·协议·

授权委托书

因本人的社会保险挂靠在**公司代为缴纳，特授权该公司为本人缴纳社会保险费（含企业负担部分），发生的费用由本人以现金形式支付给该公司。

现经双方协议，确认由该公司为本人代缴2017年12月起至2017年11月止，为期一年的社会保险费，每月应缴纳费用为597.78元，十二个月费用总额为7173.36元，该金额已全额支付给该公司财务部门。

2017年11月以后的费用另行商议再定。

特此证明！

·2017年·文档·协议·

授权委托书

因本人的社会保险挂靠在**代为缴纳，特授权该公司为本人缴纳社会保险费（含企业负担部分），发生的费用由本人以现金形式支付给该公司。

现经双方协议，确认由该公司为本人代缴2017年12月起至2011年2月止，为期三个的'社会保险费，每月应缴纳费用为694元，三个月费用总额为2082元，该金额已全额支付给该公司财务部门。

2011年2月以后的费用另行商议再定。

特此证明！

单位名称： （以下简称甲方）

委托人： （以下简称乙方）

身份证号码：

因乙方个人xx原因，挂靠在我公司，于 年 月 日向甲方申请，由甲方为其代缴：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险（以下简称“五险”）。经双方协商一致，达成如下协议：

一、签订本协议时，根据上海市社保局统一标准，五险最低社会保险缴费基数xx-x元。乙方的社会保险每月需缴纳 xx-x 元。乙方同意并认可上述缴纳费用及标准。

二、乙方按每一个月为一个周期，在甲方代缴前，提前 天一次性支付完毕当个周期的费用，从 年 月开始。

三、乙方对向甲方的款项有异义，应在付款之日起下一个月的5日前向甲方提出，经核对后，进行多退少补，否则视为乙方确认扣款金额无误。

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四、甲方为乙方代缴的五险缴费基数为上海市社保局统一标准，企业和个人承担的费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额承担，甲乙双方不存在实际劳动关系及其他任何经济纠纷。

五、在甲方为乙方代缴五险期间，预计发生的所有费用，乙方应当以银行转账形式支付给甲方，收款人：xx-x，收款人银行卡号为：xx-xxx-xxx-xxx-xx，否则甲方有权终止为乙方代缴五险，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的法律后果均由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关。

六、乙方支付给甲方费用后，由甲方提供相应款项收据给乙方;待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息。

七、乙方如未按期支付五险费用，甲方有权停止代缴社会保险。

八、其他

1、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，甲方无须支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方改造任何职务行为。

2、乙方在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。

3、在此代缴社会保险期间，乙方在此期间因代缴社会保险造成甲方处罚，涉及到经济问题的，一切费用都由乙方承担。

九、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，经甲、乙双方盖章签字后生效，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

甲方： （身份证号码： ） 乙方：

地址：

根据《中华人民共和国合同法》和有关法律法规的规定，甲乙双方按照平等自愿、协商一致的原则订立本合同。

一、甲乙双方协商一致决定：由甲方向乙方支付保险费用，乙方在本合同约定的期限内，以乙方名义代甲方购买其在此期间的社会保险。

二、乙方替甲方代为购买社会保险的项目包括：__________、_____________、__________、____________、____________。

三、乙方代甲方购买社会保险的期限：_____年___月__日至____年___月__日，本合同约定期满，双方可另行协商是否续约。

四、甲方购买社会保险费用的金额为_____元/月，甲方应于______年__月__日前向乙方一次性缴足，即人民币______元，方式为______________。

五、乙方声明：乙方与甲方不存在任何形式的劳动关系、雇佣关系，乙方不得向甲方主张工资、社会劳动保险金等费用。

六、合同责任

1、甲方应向乙方按时足额的支付保险费用；甲方不能按时足额支付的，迟延支付达到____天的，乙方有权单方解除合同。

2、若乙方按照本条第1款解除合同的，甲方已经支付的费用，乙方于_____日内返还甲方。

七、其他事项：

1、本合同未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。

2、本合同自双方签字盖章之日起生效。

3、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有相同的法律效力，自双方签字盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

甲方：

乙方：姓名，性别，民族，身份证号： ，住址： 。 甲乙双方本着平等、自愿的原则，就乙方委托甲方代为缴纳社会保险费一事达成如下协议，以资共同遵守：

1、代缴期限：自年月日至年月日。

2、代缴费用：代缴的社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，共计 元，包括企业和个人负担的部分均由乙方全额承担。

3、乙方应于每个月日前向甲方支付当月的社会保险费用。

4、本协议签订之日乙方向甲方预交3个月的社保费用共计

5、乙方声明：乙方与甲方不存在劳动关系，不享有甲方任何薪酬和福利待遇。甲方为乙方代缴社保期间，若乙方发生有关养老、医疗、意外、工伤等与劳动者权益相关的事项均与甲方无关。因为乙方委托代为缴纳社保给甲方造成损失的，乙方将全部承担。

6、任何一方若遇特殊情况需暂停办理的，应提前日告知对方，并结清相应款项。

7、若乙方未按期向甲方支付代缴费用的，甲方有权停止办理乙方的代缴社保事宜。

8、若因甲方代乙方缴纳社保使得甲方遭受行政处罚或其他损失的，则责任由乙方承担，甲方可向乙方追偿。

9、因协议发生的纠纷协议双方应友好协商，协商不成的由甲方所在地有权机关进行管辖。

10、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

（以下无正文）

甲方： 乙方： 法定代表人： 签订日期： 签订日期：

本人 ，性别 ，年龄 ，于 年＿＿月入职贵公司，本人进入公司后，贵公司已向我告知并已经按照法律规定为我缴纳各项社会保险费用。但经本人慎重考虑，本人不再愿意购买社会保险，故请贵公司不要继续为我办理社会保险（含养老、医疗、失业、工伤、生育保险等），即日起本人自愿放弃贵公司为本人缴纳社会保险的权利，并要求贵公司另行支付人民币500元（大写：伍佰元）作为我的基本社会保险福利补助，该补助不属于任何工资收入。

本人在此承诺：

一：放弃参加社会保险而引起的一切法律责任由本人承担；

二、在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司

提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为；

三、如有违背以上承诺的行为，将一次性全额退回贵公司发放的基本社会保险福利补助。

四、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。

承诺人：

身份证号码：

身份证住址：

日期：年月日

公司：

我在公司工作期间，公司拟主动为我上社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要公司为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：

在我与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为。

注：遵义市海山混凝土有限公司公司将另行支付人民币200元（大写：贰佰元）作为我的基本社会保险福利补助，该补助不属于任何工资收入。

员工：

年 月 日

甲方：杭州金色丽相册厂

乙方（员工姓名）：      

甲方同意为乙方缴纳社会保险（1.养老保险费 2.医疗保险费；3.工伤保险费）,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方向乙方每月支付人民币壹佰元整作为乙方放弃社保的.补偿，今后不再向甲方提出此方面的要求。

特立此协议，协议书一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：（签章）                乙方：   （签章按印）

日期：                          日期：

员工姓名： 身份证号码：

单位名称：xx-x有限公司

本人 进入xx-x有限公司(以下简称“公司”)后，成为该公司正式员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺和要求(申请和承诺)：

二、本人由于不愿意缴纳社保(养老保险)中员工个人缴纳部分的款项，因此，自愿要求公司不要为本人在就职期间购买该社会保险中的养老保险。

三、本人承诺因公司按照本承诺书要求未为本人购买社会保险的，因此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和公司造成的所有损失和法律责任一律与公司无关，一切后果自负。

四、本人承诺在与公司劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对公司提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对公司不利的行为。

五、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。

申请人(签字)： 公司审批人：

盖章： 公司盖章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

我在机构工作期间，机构主动为我购买社会保险，但我由于个人原因事先提出，不要机构为我办理各项社会保险及缴费手续，我也未提交相关个人资料，现作如下承诺：

在我与机构劳动关系存续期间及解除以后，我均不会就社会保险问题以任何方式对机构提出任何要求，也不会通过政府部门及司法机关实施对机构不利的行为。

员工：

年     月     日

甲方： 法定代表人： 身份证号： 联系方式：

乙方： 身份证号: 联系方式:

现乙方由于个人原因委托甲方为其代缴社会保险，经双方友好协商如下：

1、 乙方全额承担甲方为其缴纳社会保险所产生的公司和个人费用。

6、 甲方与乙方仅为代缴社会保险费用关系，双方无任何劳动关系，如发生任何劳动纠纷与甲方无关，相关劳动法律法规责任由乙方自行承担。

8、 乙方自行处理个人人事档案存放与甲方无关；

9、 乙方除社保事项外不得盖印甲方公章，如有特殊情况双方另行协商；

10、 甲方仅负责乙放社会保险事项，乙方个人所得税自行解决与甲方无任何关系；

12、 本协议周期自签订日期起有效期为一年，一式两份，甲、乙双方各持一份，如单方终止协议，需提前30天通知对方。

甲方（公章）： 乙方：

法人： 身份证号：

签订日期： 签订日期：

甲方： 公司地址： 法定代表人： 乙方（员工）： 身份证号码：

双方协商一致就乙方在甲方工作期间的社会保险缴纳事项达成如下协议：

1．乙方在甲方工作期间，不同意甲方为其缴纳各项社会保险费，双方协商由乙方自行缴纳，甲方每月将乙方工资、以及甲方应当为乙方缴纳的各项社保费发放给乙方。乙方承诺自领取之日起，在规定的时间内自行到当地社保部门缴纳各项社保费用。

乙方每月工资 元，甲方依照相关法律法规，应为其缴纳的社保费用 元，每月随工资一起发放。

2．因乙方没有及时依法缴纳各项社保费，导致社保补缴的，产生的滞纳金，由乙方依法承担。

3．因乙方个人原因，要求甲方为其补缴各项社保的，乙方应当把每月领取的社保费用返还甲方，并加付同期银行利息。

4．因乙方个人原因或司法判决导致，甲方为其补缴社保费用的，乙方应当把自己应当缴纳的社保费用统一交给甲方后，由甲方再为其统一办理。

5．乙方在承担本协议第2、3、4项所要求的责任和义务的前提下，甲方将按照相关规定为其补缴各项社保费用。

甲方： 乙方：

（法定代表人或授权委托签字）

盖章： 签字：

年 月 日 年 月 日

乙方： 身份证号码：

乙方系甲方员工，甲方已认真讲解并告知乙方办理社会保险（养老、医疗、失业、工伤、生育）的重要性，但乙方以自己已经办理社会保险为由不愿意参加统一的基本社会养老保险。经甲乙双方共同协商达成如下协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币

何工资收入。 二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，应将其用于自行购买社会保险，甲方不再承担乙方基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需要重新要求甲方为其办理基本社会保险，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。乙方提出申请但尚未办理完成之前，发生相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

五、本协议书一式二份，甲乙双方签字或盖章后生效，双方各执一份，具的同等法律效力。

甲方（公章）： 

乙 方：

法定代表人：

日 期： 日 期:

甲方：山东金坤华泰工贸有限公司

乙方： （员工姓名）

身份证号：

甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。

特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字： 乙方签字：

甲方(以下简称甲方)：

乙方(以下简称乙方)：

乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月 另行支付 人民币）元作为乙方基本社会保险福利补助，每 月与乙方的工资一同发放。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会 保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的.经济、法律责任和义 务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购 买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将 自动作废；另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包 括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

四、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲 方： 乙 方：

甲方： 乙方：___________________________ 办公地址：_ 身份证号码：_____________________ 法定代表人：__ _ ____ _ _ 联系电话：_______________________ 委托代理人：_____________________ 家庭住址：_______________________ 乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险（养老保险、失业保险、医疗保险等）。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元（大写：贰佰伍拾元整）作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲 方： 乙 方：

盖 章： 签 名：

日 期： 日 期：