最新工厂事故调查报告（模板17篇）

通过调查报告的整理和汇总，我们可以更加系统地了解调查对象的情况和特征。我们可以从这些调查报告中学到很多关于有效调查的方法和技巧，提高我们的调查能力和专业素养。

事故调查报告

秋季到来，摩托车使用率明显提高，由此引发的交通事故发生率也随之增多，给人民生命财产安全造成极大的威胁，摩托车管理及农村摩托车交通事故预防已成为当前农村交通管理中的突出问题。现结合辖区工作实际，就农村摩托车交通管理现状及农村摩托车交通事故预防谈几点看法。

1、乡（镇）农村道路路面情况差。目前，xx县各村道路已基本上普及水泥硬化，但这些农村公路等级低，路面比较狭窄，随着车流、物流、人流的不断增加，道路易损坏。

2、农村道路规划不合理，坡陡、弯急、交叉口多。由于xx县属于山区，农村道路路窄、弯多、坡陡等道路交通安全设施相对滞后，相应的道路标志、标线少，道路安全设施未能配套，交通标志标线不齐，甚至成为“盲点”，导致危险重重。

3、无证驾驶、无牌上路现象普遍。虽然免费办牌挂证工作的实施已为辖区83%的农用三轮车、摩托车办理了牌证，但因为很多客观原因还有一少部分摩托车无牌上路、无证驾驶，产生原因有以下三点：

一是大多数的农民法制观念不强、安全意识淡薄，他们既想购买摩托车图方便，还不想去考取驾照和挂牌上户，像骑自行车一样使用摩托车。

二是一部分人抱有侥幸心理，认为交警很少对偏僻道路和农村小道进行路查，有没有驾驶证都一样。

三是摩托车轻便、灵巧，在道路上可以很容易调头，遇到交警检查，可以随意改变车道，脱离视线，轻易就能逃脱，在侥幸心理作用下，导致摩托车违章驾驶行为难以有效控制。

4、酒后驾车和疲劳驾驶时有发生，存在喝酒提神的误区。产生此种现象的原因是农民群众交通安全意识淡薄，认为交警不会到乡村道路上检查，尤其是节假日期间更不会上路查车，并且对自己的驾车技术很自信，认为少喝一点酒驾、疲劳驾驶驶摩托车没有关系，就是碰到交警查车，也可以躲避过去。

5、不戴头盔现象严重。农村地区驾驶摩托车者大多数都不带安全头盔。他们一是嫌戴头盔不方便，摩托车上也没有专门存放头盔的地方，只能把头盔挂在车把上，或是拿在手里，挂在车上怕被别人拿走，拿在手里又麻烦，所以索性就不戴了。二是农村群众缺乏交通安全意识，没有认识到头盔保护头部的重要性，忽视了行车中戴头盔的必要性。

6、驾乘人员成份复杂。当前，农村驾驶摩托车的除青壮年外，还有超过60岁的老年人、未成年人以及不宜驾驶机动车的残疾人等。他们的驾驶技能和应急处置能力较弱，在遇到突发情况时，往往不能作出正确判断，极易诱发交通事故。这部分人驾驶摩托车的原因主要是觉得摩托车很好掌握，遇到什么事情，两腿撑地就不会有大问题，没有意识到突发事件时的不可控性和不可预知性。

7、当前农村交警中队设置不够，而每个派出所本来应付治安案件的任务已相当繁重，很难再腾出时间和精力来帮“打理”交通，这就导致农村交通安全管理力量仍然十分薄弱，交通执法未能保持长期严管态势。

8、宣传效果影响面小，虽然近几年来我局对于交通道路安全宣传工作常抓不懈，但这仅仅局限在城区和重点乡镇所在地，不能直接影响到村、组和家庭。因此，群众对基本的交通安全法律法规缺乏了解，没有形成自觉遵守交通安全法律法规和自我保护的良好习惯和风气，造成对交通安全漠视，对查处交通违法抵触，违法现象“久治不愈”，交通安全隐患也难以根除。

摩托车的交通安全管理一直是交警部门管理的难题，解决农村道路交通安全突出问题更是重中之重，在今后的工作中，必须结合农村地区特点和本辖区实际情况，积极采取有针对性的措施，加大管理力度，严格规范执法，确保道路交通安全畅通，保证农村摩托车驾驶员安全上路，平安回家。

交警部门要积极与各乡镇政府、农村基层组织密切协作，共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警为龙头，公安派出所民警积极参与，乡镇人民政府组织实施，各基层组织积极响应”的农村道路交通安全宣传教育机制。结合普法教育、文化下乡、“五进”宣传、“小手拉大手”等活动，有针对性开展灵活多样宣传教育活动、深化文明交通行动计划实施，大力提升群众文明安全意识。

要有效减少农村摩托车引发的交通事故，必须从源头（人、车、路）着手，根据辖区摩托车交通违规特点和群众心理，从源头上控制摩托车交通违法行为发生。首先，要严格把好摩托车摩托车牌证核发和驾驶证考试关，提高摩托车驾驶人驾驶技能和安全行车意识，筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。其次，要切实落实便民利民措施，充分发挥车管所的职能，把车驾管业务前移到中队所在地，前移到摩托车销售点，前移到各乡镇，方便农民办理摩托车各项业务。并会同有关部门对辖区农村道路进行隐患排查，提前在交叉路口设立指路标牌，在危险路段增设警示标志，引导驾驶人安全驾驶。

展摩托车交通违法专项治理行动，严查摩托车无牌无证、非法营运、驾乘人员不戴安全头盔、超速超载等严重违法行为。对摩托车交通违法行为整治必须从严处罚，坚持严查、严管、严治的方针，发现一起查处一起，该扣车的扣车，该扣证的扣证，该记分的记分，该报废的车辆一律予以强制报废，着力打击非法营运和摩托车超员等易引发群死群伤事故的违法行为。

交警部门要积极联合公路、安监等部门，定期组织对辖区道路特别是农村道路危险路段、交通事故多发路段，交通违法行为突出、秩序混乱路段、安全防护措施和管理设施严重缺失路段的排查，完善临水临崖路段防护栏建设及连续弯道、长下坡路段、窄桥涵洞、沿线学校村庄警示标牌设置，与群众协商及时清除公路两侧杂物和设置不合理的超标“减速带”等，配套完善农村地区道路交通安全设施、设备，实现对农村道路交通违法行为的有效监管，进一步降低农村地区道路交通违法和事故发生率，保持道路畅通。

事故调查报告

根据交通运输部《关于开展20xx年全国交通运输行政执法评议考核工作的通知》（交政法发[20xx]94号）要求和《交通运输行政执法评议考核规定》（部令20xx年2号），结合我省交通运输系统实际，制定本方案。

行政执法评议考核是评价交通运输行政执法队伍执法工作情况，检验执法部门和执法人员是否正确行使执法职权和全面履行法定义务的重要机制，是推行行政执法责任制承上启下的关键环节，对进一步促进依法行政，提高交通运输行政执法水平和管理能力，具有重要意义。通过开展全系统行政执法评议考核工作，全面系统地考查交通运输各行业各地区行使行政执法职权、履行法定义务的情况，通报不规范执法案例，端正执法人员执法理念，规范执法行为，整顿执法作风，保障交通运输法律、法规、规章的正确实施，营造良好的法治交通环境。

本次评议考核以交通运输行政许可工作为重点内容，全面考评20xx年以来全省各级交通运输部门和行政执法机构依法办理行政许可，实施行政处罚、行政强制，处理举报投诉、行政复议、行政诉讼、国家赔偿、控告申诉案件，以及开展执法监督和执法责任追究工作的情况。通过查阅20xx法治工作档案、执法制度建设文件和执法案卷，按照《交通运输行政执法评议考核规定》，对全省交通运输行政执法部门和行政执法人员行使行政执法权和履行法定义务的情况进行考评。

行政执法评议考核基本标准是：行政执法主体合法；执法内容符合执法权限，适用执法依据适当；行政执法行为公正、文明、规范；行政执法决定的内容合法、适当；行政执法程序合法、规范；法律文书规范、完备。

评议考核实行百分制量化考核，具体评分标准以《交通运输行政执法评议考核工作督查评分表》明确的项目和内容为准。各单位应结合行业和地区实际，细化项目、量化指标，制定具体的自查评分标准。

此次全省交通运输行政执法评议考核工作采取行业及单位自评、厅重点抽查、部督导检查相结合的方式进行。省道路运输管理局、省水运管理局（地方海事局）、省公路路政管理总队、省交通基建工程质量监督站和各市州交通运输局分别组织本行业、本地区的自评工作。重点抽查工作由厅政策法规处组织实施，随机确定部分基层行政执法单位，分组进行抽查。在行业自评、省厅重点抽查的基础上，根据交通运输部督导检查具体安排，随时做好迎接部督导检查准备工作。

（一）组织动员阶段（5月份）

各地、各单位要按此方案，结合行业、地区和本单位实际，制定具体的评议考核工作实施方案，细化考核项目，明确考核范围、程序、标准和组织方式、评分办法、奖惩措施等，充分做好安排部署和动员工作，并于5月底前将评议考核具体实施方案报厅政策法规处。

（二）自评工作阶段（6月至9月）

厅属各行业主管单位、各市州交通运输局负责组织本行业、本地区的自评工作，根据各自制定的评议考核实施方案开展自评工作，将自评结果在本行业、本地区范围内进行通报，对考评结果优秀的单位予以表扬，对考评结果不达标的单位提出整改要求，特别是对于出现《交通运输行政执法评议考核规定》第十五条中不达标情况的要给予通报批评，限期进行整改。厅属各行业主管单位、各市州交通运输局要对本次评议考核情况进行归纳、分析、汇总，肯定成绩，找出问题，提出进一步推进评议考核工作和依法行政工作的意见和建议，形成自评报告报厅政策法规处。

（三）抽查工作阶段（7月至10月）

厅将组成检查组，结合各地、各单位自评情况，随机选择基层执法机构进行抽查。抽查内容主要包括自评工作的组织领导和工作推行情况，以及基层执法单位依法行政工作开展情况。组织领导和工作推进情况主要包括健全组织机构、明确领导责任、落实工作人员、落实工作经费、制定行政执法评议考核的具体实施方案以及考核工作的开展情况。依法行政工作情况主要包括行政许可、行政处罚、行政强制、举报投诉案件的办理情况，规范性文件的清理及修订情况，20xx年全省交通运输行政执法监督检查中存在问题的整改情况，法制宣传教育的开展情况等。

抽查采取参与所在单位自评工作、走访调查、抽查行政执法案卷和工作台帐等方式，综合测评行政执法部门的行政执法情况和评议考核工作的开展情况，交流评议考核工作取得的经验和存在的问题。

（四）总结迎检阶段（7月至11月）。

抽查工作结束2周后，各检查组向厅政策法规处提交本组评议考核工作报告，厅政策法规处将根据抽查情况，总结我省交通运输行政执法评议考核工作，将本次评议考核情况报交通运输部，并在全系统内进行通报，及时推广评议考核中好的经验和做法，对评选为全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行通报表彰。对评议考核中发现的问题，及时予以纠正或责令限期整改，做好迎接部督导检查的各项准备工作。

厅属各行业主管单位在自评的基础上，从交通运输行政执法成绩突出、考评结果为优秀的单位中，向省厅各推荐2个交通运输部行政执法评议考核优秀候选单位，省厅从中向交通运输部考核推荐执法评议考核优秀单位。省道路运输管理局、省公路路政管理总队向省厅推荐全省交通运输行政执法评议考核优秀单位各10个，省水运管理局（地方海事局）、省交通基建工程质量监督站各推荐3个，各市州交通运输局各推荐2个，省厅将根据自评和抽查情况，研究确定20xx年全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行表彰。执法评议考核推荐材料包括推荐表、执法评议考核自评报告（附评分表）各一式两份，于10月30日前报厅政策法规处。

（一）高度重视，严密部署。

执法评议考核是开展执法监督的有效手段，是加强交通运输行政执法监督，落实执法责任制，规范执法行为，促进依法行政的重要举措。全省交通运输行政执法部门和单位要充分认识开展交通运输行政执法评议考核工作的重要性，加强领导、精心组织，明确专人负责，认真开展自评工作，做好迎接省厅重点抽查和交通运输部督导检查工作，确保考评工作的顺利实施。

（二）突出重点，力求实效。

要以交通运输行政许可工作实施情况为重点，本着实事求是、客观公正、有错必纠、奖罚分明的原则，全面考核行政执法工作，确保考评工作取得实效。要深入调查研究，认真总结经验，查找存在的问题，提出改进的意见和建议。通过奖励、整改、问责、纠错等手段，提高评议考核的实际效果，促进严格执法、公正执法、文明执法和优质服务。

（三）着眼长远，完善机制。

要结合此次考评工作不断创新考评办法，实行日常考评、阶段考评与考评相结合，常态考评、动态考评和实时考评相结合，逐步完善行政执法评议考核制度，建立长效机制，促进交通运输行政执法评议考核的科学化、制度化、规范化。

事故调查报告

20xx年6月30日下午5时左右，办公楼线路安装人员在调整旋转云梯时，发生云梯倾倒，导致事故发生。事故造成两人不同程度受伤。

由于公司办公楼自从公司改制以来，未对整个线路进行更新，近几年来连续发生烧电机、烧电脑、烧空调、停电等事件。经公司相关领导研究决定，对公司办公楼线路进行整修、改造、升级。办公室于20xx年5月中旬让资产部机电工程师z制定线路整改方案，后经办公室与资产部负责人共同协商决定，由资产部z和三分公司机修组z五人完成此项工程。工程安装施工由d负责，需要人员时由办公室协调抽调。

20xx年6月30日下午3时，施工人员从一分公司仓库调运电缆线62米。4时左右开始安装施工，由于作业人员少，d决定由z两人在云梯上负责托拽电缆线放入线槽内，a负责扶云梯，他在地面上负责输送电缆。在施工过程中由于云梯上作业人员托拽电缆线困难，云梯下的旋转轮子在后边，往前推不动云梯，z决定调整一下云梯，便推动云梯进行调头。由于的路面不平，一个人又推不动，其他作业人员打算放弃，但a仍然坚持用力推云梯旋转掉头，在他推云梯转动时突然云梯发生倾倒，导致云梯和作业人员一起跌倒在地上。作业人员z在跌落中与云梯和地面发生碰撞，致使两人不同程度受伤。

发生事故后，现场作业人员a，立即压住c眼角眉上碰破的伤口，d并立即打电话联系公司救护车。安全部人员立即叫上救护车，和现场人员用担架将c择抬到车上，送往东崖底医院进行检查治疗。在医院经f副总经理、g总工程师、h副总经理决定，将c送往县中医院做个脑ct检查，进一步查看有无其它伤情。

1、姓名：c；工种：资产部科员；伤害程度：右眉上方碰伤、腿部胳膊部分轻微碰伤；现已出院。

2、姓名：l；工种：三分公司机修组修理工；伤害程度：左手腕处扭伤；未住院。

施工作业人员c违章操作，在云梯上有作业人员时移动调整云梯，是事故发生的直接原因。

1、现场监督管理不到位。d作为施工作业的负责人，明知在作业人员少的情况下高空架线存在安全问题，为完成安装任务仍安排作业，导致作业过程中云梯的监护、移动存在不安全因素，是事故发生的一个根本原因。

2、作业人员安全意识差。a在移动、调整云梯时没有慎重考虑云梯上的人员是否安全，盲目进行调整云梯方向。云梯上的c、魏晋在作业时没有系安全带，负责人没有强制督促他们系安全带。说明作业人员的安全意识不强，自我保护意识差，是事故发生的一个主要原因。

通过事故的调查分析，认为本次事故属于责任事故。

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司制定的《三违处罚细则》等有关规定，通过事故调查和原因分析，对事故相关责任人提出以下处理意见：

1、作业人员a违章操作移动调整云梯方向导致发生事故，建议对其罚款300元。

2、d是施工负责人，对施工现场管理不到位、安全措施落实不到位，对本次事故负有领导责任，建议对其罚款200元。

为了从事故中吸取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故原因的调查、现场了解分析，提出如下防范措施。

1、强化对作业人员安全教育，提高作业人员安全意识。特别对临时性施工作业人员，在施工作业前进行作业前安全教育，增强安全意识，提高预防事故能力，杜绝违章作业。

2、加强现场安全管理，合理组织安排施工。认真检查作业过程中的设备、设施存在的危险因素，严格现场安全监督；在安全的条件下合理安排施工作业，杜绝盲目安排作业、违章指挥作业。

3、加强督促检查作业人员在作业过程中劳动保护用品的正确佩戴和使用，确保劳保用品使用到位。

20xx年7月5日。

事故调查报告

20xx年8月13日16时45分左右，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重伤，18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。

堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3%纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m，且为连拱石拱桥。20xx年6月，湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计，并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于20xx年3月12日开工，计划工期16个月。事故发生时，大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾声，计划于20xx年8月底完成大桥建设所有工程，9月20日竣工通车，为湘西自治州50周年庆典献礼。

建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司（以下称“凤大公司”），隶属于湘西自治州人民政府，为国有独资公司。

设计和地质勘察单位华罡设计院，全民所有制，隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。

施工单位湖南路桥建设集团公司（以下称“路桥公司”）。是国有独资大型企业，下辖28个分（子）公司、参股公司（单位）。具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《建筑企业资质证书》，20xx年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制，二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。

监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司（金衢监理公司）。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。

（一）直接原因。

由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。

（二）间接原因。

1.施工单位路桥公司道路七公司凤大公路堤溪沱江大桥项目经理部，擅自变更原主拱圈施工方案，现场管理混乱，违规乱用料石，主拱圈施工不符合规范要求，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业。

2.建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司，项目管理混乱，对发现的施工质量问题未认真督促施工单位整改，未经设计单位同意擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度，越权指挥，甚至要求监理不要上桥检查。

3.工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司，未能制止施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但强度资料尚未测出的情况下即签字验收合格。

4.设计和地质勘察单位华罡设计院，违规将勘察项目分包给个人，地质勘察设计深度不够，现场服务和设计交底不到位。

5.湖南省、湘西州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。

6.湘西自治州、凤凰县两级政府及湖南省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力。州政府要求盲目赶工期，向“州庆”50周年献礼。

（三）事故性质。

这是一起生产安全责任事故。

（一）移送司法机关处理人员。

1.谢绍华，凤大公路堤溪沱江大桥一号拱圈施工队包工头、片石供料包工头。涉嫌工程重大安全事故罪。

2.贺杰，路桥公司道路七公司项目经理部材料采购部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

3.王政，路桥公司道路七公司项目经理部工程部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

4.夏友佳，路桥公司道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

5.肖国强，路桥公司道路七公司经理。涉嫌工程重大安全事故罪。

6.陈昕，湘西自治州公路局工务科副科长兼凤大公司工程部部长。涉嫌玩忽职守罪。

7.吴志华，凤大公路建设有限公司副总经理兼总工程师。涉嫌滥用职权罪、受贿罪。

8.游兴富，湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。

9.胡东升，湘西自治州公路局局长、党组书记兼凤大公路建设有限公司董事长，湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。

10.余阳，湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处副处长兼现场监理。涉嫌工程重大安全事故罪。

11.李宏广，湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处处长。涉嫌工程重大安全事故罪。

12.蒋建良，湖南省地质矿产勘查开发局405队湘西工程勘察院第四项目经理部经理。涉嫌工程重大安全事故罪。

13.张仕成，湖南省交通建设质量监督自治州分站站长。涉嫌玩忽职守罪。

事故调查报告

市局：

左右，我公司驾驶员驾驶客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵门，给旅客出行造成很影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是闹解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

事故调查报告

20xx年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：

1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：20xx年9月1日；营业期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。

2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。

3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。

1．事故经过：20xx年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。

2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.

调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：

1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。

2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：

1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。

3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。

4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。

5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。

1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。

2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。

3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。

4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。

5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。

6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。

事故调查报告

20xx年7月14日晚22:00点钟左右，x单位砼工在进行dk216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过：

据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑，负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。

二、当晚相关人员调查：

1、标八工区值班领导：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。

2、安全员：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。

2、班长：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。

事故调查报告

20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

20xx年**月**5日12：55：28，消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析。

(一)起火原因。

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员*部测试组——证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”

(二)火灾扩大的原因。

1、火灾未能及时发现。

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员*部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2、火灾现场的建筑材料违反消防要求。

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3、建筑结构违反消防要求。

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定。

1、据查，**室当班工作人员*部测试组——证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2、经过现场勘察，可以确认机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。

3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4、由机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。

事故调查报告

人员受伤情况：z1，男，51岁，系黎城县西井镇**村人，在三公司870平硐车间工作，受伤部位腰椎严重受伤，经长治、太原医院治疗。

20xx年5月5日4点班接班后，带班长z2在洞口值班室开完会后，带领本班人员入洞开始作业。z3负责碴皮带和一皮带的开动，z1负责漏斗下料和一皮带的运料。下午5时30分左右，小料仓已满料就停止了设备运行。此时，z1看到一皮带停止运行，发现西漏斗口上部漏料，就通知修理工z4处理漏料问题。z4去找工具准备维修漏斗，这时z1就从漏斗背后站在皮带上补修漏斗口漏料处。当他刚开始补修时，皮带输送机操作工z3就启动皮带运输机，皮带运行将站在皮带上漏斗下料口的z1带倒，从漏斗嘴下面挤过去。z4看到皮带运行就大声喊“停机”，z3听到后立即停止皮带机运行，此时z1已经被皮带带出10多米，造成z1腰部受伤。随后，当班人员急忙将其运出洞外，送到黄崖洞医院治疗，后转长治市人民医院等地接受治疗。

1、直接原因：z1擅自上皮带检修漏斗口，只告诉修理工z4，没有告诉皮带输送机操作工z3和其它相关人员，是造成事故发生的主要原因。

2、车间对皮带管理分工存在缺陷，z3控制两条皮带的开关，而z1是一皮带的操作工但不能控制皮带的开停，是事故发生的重要原因。

3、皮带机启动、停止存在管理漏洞，检修时没有实行开关挂牌制度，操作工安全意识差，没有严格执行设备检修制度。

4、z3负责碴皮带和一皮带的开关，在开动皮带机时没有确认皮带上是否有人就开动皮带机（他处的位置不能看清一皮带下部的水平部分），也是造成事故发生的一个原因。

5、皮带机启动、停止存在管理漏洞，检修时没有实行开关挂牌制度，操作工安全意识差，没有严格执行设备检修制度。

通过对事故的调查和原因分析，此事故属于责任事故。

1、皮带工z1擅自上皮带检查维修，只告诉修理工而没有告知皮带输送机操作工z3和其他相关人员，严重违反作业规程，对事故发生负有主要责任。但鉴于其严重受伤，建议对其免予处罚。

2、皮带运输机操作工z3在启动设备时，没有对皮带上和周边情况进行检查确认，就启动设备，对事故负有一定责任。建议对罚款200元。

3、代班长z2现场管理不到位，对职工安全教育不够，对事故负有现场管理责任，建议对其罚款300元。

4、870车间副主任程某、余某对车间班组人员安全教育不够，皮带工分工现场管理存在漏洞,对事故应负具体领导责任，建议对其各罚款800元。

5、870车间主任路某是车间安全生产第一责任人，对操作工序安排不合理，对事故负有主要领导责任，建议对其罚款1000元。

6、安全科长李某制度不完善，对事故负有监管责任，建议对其罚款200元。

7、分管870车间副经理候某，对事故负有直接领导责任，建议对其罚款1000元。

8、经理王某对事故负有领导责任，建议对其罚款800元。

1、对870车间职工进行安全培训教育，提高安全意识和自我保护意识。

2、加强对所有设备岗位的现场管理，完善安全相关制度，严格执行设备启动停止挂牌制度，杜绝职工违章作业，防止类似事故再此发生。

3、完善和制定设备检修制度，明确检修时的责任人、监护人。

4、建议对皮带输送机开关进行整改，实行分段负责启动，并且将开关位置尽可能要设在能够看到皮带的地方。

安全部。

20xx年12月27日。

事故调查报告

(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系。

1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况。

2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况。

3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况。

4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况。

5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况。

6.项目投资主体与参建各方关系示意图。

二,事故经过及施救情况。

(一)事故经过。

(二)施救情况。

(三)人员伤亡情况。

序号。

姓名。

性别。

年龄。

文化程度。

工作单位。

家庭住址。

工种。

伤害程度。

三,事故原因及性质。

(一)直接原因。

(二)间接原因。

(三)事故性质。

四,对有关责任人的处理意见。

(一)主要责任单位全称。

违法事实及主要责任认定的表述。

1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.

2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.

(二)次要责任单位全称。

违法事实及次要责任表述。

1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.

2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.

五,防范措施建议:。

事故调查报告

地点：*公司氨气库东侧倒渣场。

伤者：***.男.现年35岁，外包工农用车司机，系*村人。

一、事故经过：

*年*月1*日上午10点左右，常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时，由于倒退过多，常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外，掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理，王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救，确认为重伤。

二、事故原因分析：

1、农用车司机常*，安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差，导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人，氨气库东侧渣场危险不能再倒渣，但常*还继续往该处倒渣，是造成本次事故的主要原因。

2、分公司安全教育不够、安全监管不到位，劳务合同签定不严谨，也是造成本次事故原因之一。

3、分公司生技科虽然在会议上强调过，氨气库东侧渣场有险情不能再倒，但是此项工作责任落实不明确，监管不到位。

4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中，但是未采取有效措施，设置明显禁止标志和障碍，现场管理不到位。

5、专职安全员现场安全监管不到位。

三、事故性质：

本次事故属责任事故。

四、责任追究及处理结果：

1、农用车司机常*，安全意识低，麻痹大意，操作失误，应负直接责任，但本人在事故中受重伤，不予追究。

2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人，对其罚款5000元。

3、生产*副经理监管不到位，劳务协议签定不严谨，应负监管责任，对其罚款4000元。

4、生技科李*对工作安排落实不到位，应负监管责任，对其罚款3000元，并给予行政警告处分。

5、车间主任赵*，对存在隐患未采取有效措施，应负现场管理不到位的责任，对其罚款1000元，并给予撤职处分。

6、专职安全员王*，现场监管不到位，应负现场监管责任，对其罚款1000元。

五、整改措施：

1、加强全员安全教育，牢固树立“安全第一、预防为主”的方针，深刻吸取本次事故教训，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。

2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”，设置安全防护设施。

3、渣场设专人管理，制定相关制度，禁止村民拾碳渣。

4、渣场周围设置铁丝网围栏。

5、渣场安装水泵、水管，防止渣物自燃。

6、严禁无关人员进入渣场。

7、修改和重新签订劳务协议。（由分公司签订）。

8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。

9、协议所属车辆，车况良好，应符合车辆运行有关要求。

10、农用车司机必须持证上岗。

11、车间防尘设施要充分利用，个人防护用品必须佩带齐全。

12、严格落实安全生产责任制，职责分明，责任到人。

13、开展一次安全隐患大排查专项行动，彻底消除事故隐患，要列出隐患内容，责任要落实到人，对整改结果要报安全部。

14、加强生产现场安全监督管理，采取各种有效防范措施，杜绝类似事故发生。

15、依据《安全生产法》规定，*分公司应当设置安全管理机构，并配备专职安全管理人员（不少于3人）。

事故调查报告

2、时间：上午6时30分。

3、地点：深圳xx18楼楼顶。

4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的'启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

姓名。

工作单位。

职务。

调查组。

职务。

调查组。

成员签字。

事故调查报告

事故调查报告

20xx年4月28日八点班12点30分左右，xx煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长xxx得知情况后，立即带维修电工xxx赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。

15点时，在四点班电工入井前，副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压kbz-400开关，导致1#kbz-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，xxx立即将1#kbz-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。

这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。

1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不。

到位，电工没有真正掌握供电系统技能。

2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。

3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。

为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。

1、事故原因未查清不放过。

针对这次事故的.发生，对跟班电工xxx进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。

3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过。

加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。

4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。

杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。

xx煤业机电部20xx年4月30日。

事故调查报告

3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。

联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。

（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。

（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。

（四）事故类别：坍塌事故。

（五）伤亡人数：死亡1人。

（六）直接经济损失：120万元。

（一）事故相关单位基本情况。

1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：xx，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：xx，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入xxx万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx万元。

2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。

（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。

（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：ln—bj—ythb—20xxgc—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。

20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。

（一）事故的直接原因。

1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。

2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。

3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。

4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。

（二）事故的间接原因。

1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。

2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。

3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。

4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。

（三）事故性质。

经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。

（一）建议免予追究责任的个人。

伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位。

耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员。

伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。

（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。

（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。

（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。

工厂调查报告

-----------霉菌对腌制大头菜的污染及其控制。

调查时间：2011年12月10日。

调查方式：查阅文献资料和实地调查。

公司概况：四川宜宾华锐食品有限公司，创建于2007年，位于山清水秀的万里长江第一城，酒都——宜宾。此公司是专业从事以腌渍大头菜、萝卜等为主，腌制肉类食品为辅的农副产品精深加工、销售的企业。公司生产的“戎陈坊”牌特色冰糖麻辣大头菜、萝卜干等具有包装精美、天然绿色、美味健康的高贵品质和麻、辣、鲜、香、脆、开胃爽口的独特风味，深受广大消费者的喜爱。

食品问题：霉菌对戎城坊大头菜造成污染，保质期降低，产品质量下降，公司做了很多努力控制霉菌污染，但效果不是特别好。

第二章。

霉菌的生长特性及污染条件。

1、生产车间的墙壁，比较潮湿的部位容易生长霉菌。

2、加工设备存在冷凝水的管路、机壳等容易生长霉菌。

3、空气中所包含的水蒸气，在冷凝、液化时最容易产生霉菌，如车间中温度较高的部位，如天花板、地面、设备表面、墙面等。

4、车间内无法保证正常换气，无法让车间湿度保持在55%情况下时，容易生长霉菌。

5、车间忽冷忽热，容易产生冷凝水的地方，容易遭到霉菌侵害。

6、离墙近的设备、制冷风机容易产生冷凝水，容易产生霉菌。

7、温度相对较低的车间速冻库门，请一直保持关闭状态。如果这些温度较低车间的门没有关闭的话，那么旁边车间传过来的热空气涌进行，就形成很高的湿度，从而在空气冷却的时候形成液化，容易生长霉菌。

8、车间的空调系统、净化管道系统等，其自身容易产生霉菌。2.2霉菌的生长习性。

与霉菌的生长繁殖关系密切的因素有水分、温度、基质、通风等条件，为此，只有充分的了解霉菌的生长习性，才能为下一步控制霉菌提供理论依据。

菌繁殖受到抑制，但依然能生长；当水分活性值在0.7以下时，霉菌的繁殖受到真正的抑制，此时可以阻止产毒的霉菌繁殖。

2、温度温度对霉菌的繁殖及产毒均有重要的影响，不同种类的霉菌其最适温度是不一样的，大多数霉菌繁殖最适宜的温度为25～30℃，在0℃以下或30℃以上，不能产毒或产毒力减弱。如黄曲霉的最低繁殖温度范围是6-8℃，最高繁殖温度是44～46℃，最适生长温度37℃左右。但产毒温度则不一样，略低于生长最适温度，如黄曲霉的最适产毒温度为28-32℃。

1、通过包装材的污染，如包装袋。若杀菌不彻底，则其残留的霉菌素则会直接污染食品。

2、空气中霉菌的二次污染，如空气中滋生的霉菌、人员走动时地面扬尘中含有的细菌、空调或新风管道中吹出的细菌等。

3、操作人员自身的二次污染，如手部消毒不彻底、不洁净衣物接触食品等。

4、设备、容器的交叉感染，如设备、容器清洗消毒不彻底，不按规定流程定期清洗等、消毒液选用不当或使用剂量不够等。

第三章霉菌对腌制大头菜的污染情况。

在食品工厂中，霉菌的污染源很多，它通过水、空气、土壤等对食品造成污染。在腌制大头菜的生产过程中，其原料处理、加工、包装、储存等环节都很容易造成霉菌污染。

3.1高湿度场所的霉菌污染。

食品工厂的霉菌污染,以来自空气中的霉菌为主,而这些空气中的霉菌,大部分来自食品原料。在种植大头菜时，农家肥、土壤、空气都会引起霉菌对大头菜的污染。而这些携带霉菌的大头菜进入食品公司，就造成了食品原料的霉菌污染。

第四章霉菌污染的控制措施。

经过对霉菌生长特性和其污染条件的分析，我认为可以采取以下措施控制霉菌对腌制大头菜的污染。具体措施是：

1、首先要保持生产车间的内部工具的清洁和卫生，注意对一些卫生死角进行严格的卫生清理和保持（每半月实施一次深度清洁）：如操作案面的背面，天花板、墙壁、制冷风机的卫生清理，清理卫生后所有的墙壁、天棚、设备、器具、案面表面要用酒精擦两遍以上，尤其注意清理制冷风机的散热片和冷气的出风口以及内部电机叶片，这是一个很容易忽视的角落。

2、要控制腌制大头菜生产车间的霉菌，首先必须控制车间的温度和湿度，温度在24℃以下，湿度在55％以下，因为过高的温度和湿度会促进霉菌的生长。

3、在生产时，采用nicoler动态空气消毒设备对空气消毒,此设备可以在有人的情况下对生产车间进行消毒。晚上工人下班后采用臭氧或紫外线对空气消毒，防止空气中滋生细菌累加到白天造成对产品不利，因为一个细菌在24小时内会繁殖成百上千甚至上百万细菌。

4、每天班前、班后对车间内部墙壁、风机、下水道、案面、手部、围裙套袖、预冷库和库门、速冻库门、包装室、工器具消毒间使用75%的酒精喷洒消毒，班中每2小时对风机、墙壁、下水道实施75%的酒精喷洒，杀灭霉菌。

5、人员的工作服、更衣室等，必须保持卫生清洁，定期清洗和进行紫外线或臭氧杀菌30分钟以上，防止人为造成霉菌的交叉污染（不可在有人情况下杀菌）。

6、保证车间风机的正常运转，保证车间内部空气能够达到要求指标，空调的换气程度好坏直接影响到霉菌的产生。如果车间能保证及时将含有大量水份的空气排出车间，则极大程度缩小了可能存在霉菌的可能性。若公司有条件，建议在新回风管道内安装动态杀菌装置，防止管道内壁、过滤器及空调表冷器滋生细菌，给食品安全形成卫生隐患。

7、把危害分析与关键控制点系统(haccp)用于食品生产管理中,也是一个可行的途径。因为haccp乃是防止食品被微生物等危害污染的管理系统,它是将食品原料、加工、保存、运销至消费的各阶段可能发生的微生物危害做一调查分析,设立ccp点加以控制。故若能贯彻实施haccp,将可确保食品的安全及品质。

结束语。

如今自然环境越来越恶劣，微生物对食品的污染也越来越严重，其中霉菌污染占有很大一部分。我通过发现问题、分析问题、解决问题等环节调查了宜宾华锐食品有限公司，具体对霉菌污染腌制大头菜问题进行了调查分析。通过此次调查，我对霉菌的认识进一步加深了，了解到霉菌污染腌制大头菜的很多问题，经过思考，并提出了相应的控制措施，希望公司能够考虑这些措施，达到有效控制霉菌污染，更好地确保戎城坊腌制大头菜的安全和品质，使其消费市场进一步扩大。

事故调查报告

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:。

(一)事故发生经过。

20xx年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司)，沿翔安区445县道1km+400m由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽dnp763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。

(二)事故救援和善后处理情况。

事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作;事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。

(一)事故发生单位基本情况。

1.厦门景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注册资本:人民币500万元，20xx年07月10日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201001393号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。

该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。

20xx年4月20日，该公司购得闽d68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码:00065584;20xx年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，机动车登记证书编号:350006139987;该公司与实际车主，住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。

2.厦门正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注册资本:1489700美元，20xx年3月30日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201004040号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。20xx年11月21日，闽d68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。

该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。

(二)当事人基本情况。

甲:--，男，系闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“a2”驾驶证，驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证，有效期至20xx年7月23日;住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。

乙:--，男，系闽dnp763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证;，在事故中当场死亡。

丙:--，男，系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，;，在事故中当场死亡。

丁:--，女，系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员;，在事故中受伤送医抢救无效死亡。

(三)事故车辆基本情况。

甲车:闽d68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号:lfwneulb19la09952，发动机号码:51539376，登记所有人:厦门景兵物流有限公司，机动车登记证书编号:350006139987，转移登记日期:20xx年04月22日，检验有效期至20xx年4月;该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为20xx年04月17日，车辆审验有效期至20xx年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)，二级维护日期:20xx年9月6日。

乙车:闽dnp763号普通二轮摩托车，车牌型号:宝岛牌，行驶证上载明所有人:杨传刚，登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至20xx年12月，核定载人数:2人。

(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定。

1.闽辉跃司鉴〔20xx〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求;闽dnp763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求。

2.闽辉跃司鉴〔20xx〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽dnp763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h，属超速，超速达14.3%。

3.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。

4.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl，属醉酒状态。

5.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的检验结果均为阴性。

6.经交警部门现场勘察:闽d68158重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联;事故发生时车辆为空载，。

(五)道路和交通环境。

事发路段位于厦门市翔安区县道445线1km+400m路口(翔安北路与万家春交叉路口)，t型叉路口;东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。

本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约0.2万元。

1.当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。

2.当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。

1.厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽d68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营;该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训;该公司gps动态监控系统未录入闽d68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。

2.厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽d68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。

(三)事故性质。

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

(一)对事故相关单位的处理建议。

施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

2.厦门正旸物流有限公司在闽d68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。

(二)对相关责任人责任认定与处理建议。

1.对肇事驾驶员的责任认定与处理建议。

(1)刘迎超，闽d68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

(2)安宏，闽dnp763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。

2.对相关人员的责任认定与处理建议。

xxx，男，身份证号:xxx-，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任。

厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的'应急处置能力。

市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。

(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理。

各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息;针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。

市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。

市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。

(三)大力开展道路交通安全宣传教育。

加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。