意外伤补偿协议（优质18篇）

在合同协议中明确了解决争议的方式，为后续合作提供了法律保障。小编找到了一些优秀的合同协议写作范例，分享给大家，希望对您有所启发。

意外死亡补偿协议

意外事故补偿协议书

甲方：_______________(以下称为甲方)。

性别：_______________。

______年______月______日出生。

身份证号码：_______________。

住址：________________。

乙方：_______________(以下称为乙方)。

性别：____________________。

______年______月______日出生。

身份证号码：_______________。

住址：_____________________。

甲、乙双方情投意合，决定结婚。若男方今后出轨，则就有关婚姻关系存续期间的财产、子女抚养等问题，经甲乙双方协商后，达成协议如下：

一、财产。

(1)甲方名下的不动产、存款、股票、基金等有价证劵及其收益归乙方所有。

(2)乙方名下的不动产、存款、股票、基金等有价证劵及其收益均属于乙方个人财产。

(3)如果甲方今后有过错(包括出轨、婚外情、与他人同居、重婚、欺骗、撒谎、家庭暴力、遗弃、虐待、吸毒、赌博等等越轨或违法行为)，造成夫妻感情破裂而离婚的(包括协议离婚、甲方或乙方向法院提起离婚)，甲方在离婚生效之日起，甲方净身出户，且若双方离婚时有子女，甲方一次性赔偿乙方人民币__________元，若双方离婚时无子女，甲方一次性赔偿乙方人民币_______________元。

二、子女抚养。

(1)当婚姻终止时，乙方独享子女的抚养权时，甲方方每月支付乙方子女抚养费 元。该费用每年变更一次，变更幅度以上一年国家gdp增降幅度为唯一参考幅度。到子女满18周岁时，终止支付。

(2)当婚姻终止时，乙方独享子女的抚养权时，甲方可以一次性支付乙方子女抚养费 元。以后不用再行支付。

三、签订本协议的目的，是为了甲乙双方和睦相处，互敬互爱，衷心希望双方能白头偕老。所以双方必须遵守本协议约定的内容，如有违反则自愿按协议约定内容执行。

四、甲乙双方因为履行协议发生争议，应当本着诚实信用的原则协商加以解决。双方自愿签定，清楚了解其协议的法律效力，并遵守约定内容。

五、该协议为不可更改协议。

六、在协议双方同意的情况下可以补充条款。当补充条款与原有条款冲突时，补充条款作废。

七、该协议有效期自签订之日起，至双方均死亡，或协议内条款全部执行完毕之日终止。

八、该协议的唯一解释权归乙方所有。当甲方的解释内容与乙方或其他人理解有冲突时，以乙方所解释内容为唯一解释。

九、甲乙双方保证，不对任何人透漏对方的隐私。

十、本协议一式 份，双方各执一份，见证人一份，自双方签字之日起生效。

甲方(签章)：________________。

乙方(签章)：________________。

见证人(签章)：________________。

_____年_____月_____日。

建议本协议可去公证处公证。另外协议中的内容可根据实际情况修改。

意外伤害赔偿协议书

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：_________________)，于年月日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

甲方___________。

乙方___________。

____年_____月_____日。

意外事故补偿协议书

甲方：_______________(以下称为甲方)。

性别：_______________。

______年______月______日出生。

身份证号码：_______________。

住址：________________。

乙方：_______________(以下称为乙方)。

性别：____________________。

______年______月______日出生。

身份证号码：_______________。

住址：_____________________。

甲、乙双方情投意合，决定结婚。若男方今后出轨，则就有关婚姻关系存续期间的财产、子女抚养等问题，经甲乙双方协商后，达成协议如下：

一、财产。

(1)甲方名下的不动产、存款、股票、基金等有价证劵及其收益归乙方所有。

(2)乙方名下的不动产、存款、股票、基金等有价证劵及其收益均属于乙方个人财产。

(3)如果甲方今后有过错(包括出轨、婚外情、与他人同居、重婚、欺骗、撒谎、家庭暴力、遗弃、虐待、吸毒、赌博等等越轨或违法行为)，造成夫妻感情破裂而离婚的(包括协议离婚、甲方或乙方向法院提起离婚)，甲方在离婚生效之日起，甲方净身出户，且若双方离婚时有子女，甲方一次性赔偿乙方人民币__________元，若双方离婚时无子女，甲方一次性赔偿乙方人民币_______________元。

二、子女抚养。

(1)当婚姻终止时，乙方独享子女的抚养权时，甲方方每月支付乙方子女抚养费元。该费用每年变更一次，变更幅度以上一年国家gdp增降幅度为唯一参考幅度。到子女满18周岁时，终止支付。

(2)当婚姻终止时，乙方独享子女的抚养权时，甲方可以一次性支付乙方子女抚养费元。以后不用再行支付。

三、签订本协议的目的，是为了甲乙双方和睦相处，互敬互爱，衷心希望双方能白头偕老。所以双方必须遵守本协议约定的内容，如有违反则自愿按协议约定内容执行。

四、甲乙双方因为履行协议发生争议，应当本着诚实信用的原则协商加以解决。双方自愿签定，清楚了解其协议的法律效力，并遵守约定内容。

五、该协议为不可更改协议。

六、在协议双方同意的情况下可以补充条款。当补充条款与原有条款冲突时，补充条款作废。

七、该协议有效期自签订之日起，至双方均死亡，或协议内条款全部执行完毕之日终止。

八、该协议的'唯一解释权归乙方所有。当甲方的解释内容与乙方或其他人理解有冲突时，以乙方所解释内容为唯一解释。

九、甲乙双方保证，不对任何人透漏对方的隐私。

十、本协议一式份，双方各执一份，见证人一份，自双方签字之日起生效。

甲方(签章)：________________。

乙方(签章)：________________。

建议本协议可去公证处公证。另外协议中的内容可根据实际情况修改。

文档为doc格式。

意外伤害赔偿协议

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后__日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币__元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：______乙方：______。

____年__月__日____年__月__日。

意外事故补偿协议书

乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______元(大写：_______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币_______元(大写：_______________),于_______年_______月_______日付清。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：_______________乙方签字：_______________。

时间：_______________时间：_______________。

见证人：_______________。

附：甲方乙方身份证复印件。

意外伤害赔偿协议书

甲方：________，性别：_______，汉族，________年________月出生，现住_______，身份证号码为:________，联系电话:________。

乙方：________，性别：_______，汉族，________年________月出生，现住_______，身份证号码为:________，联系电话:________。

_____年_____月_____日晚上，甲、乙双方在________吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币_______________元(大写：_______________元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方今后左腿出现任何问题均与无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。

甲方：_____________乙方：________。

调解单位：________。

调解单位(盖章)。

________年________月________日立。

意外伤害协议书

乙方：_________________。

乙方到甲方家梳绒,于_______年_______月_______日上午_________时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议：

一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写：_________________)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。

二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。

为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为：_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的.所有费用。

本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。

乙方：_________________。

_______年____月____日。

意外伤害和解协议书

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后x日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：xxx乙方：xxx。

xx年x月x日xx年x月x日。

更多。

意外伤害协议书

________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元（大写：________元整）给乙方。

二、乙方今后出现其他问题，甲方再不再承担任何的责任。

三、甲方在付款之时起，乙方xxx不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：________。

乙方：________。

________年________月________日。

____年__月__日__时许，天气雨天，甲乙双方位于____公路，____路段发生意外事故，甲方______驾驶摩托车与皮卡车______乙方发生____事故，造成双方均不同程度受伤，双方都在______，及__由__方负责。甲方就乙方____等事项赔偿一次性给付。现甲乙双方在交警部门的.监督下，经甲乙双方协商，自愿达成如下赔偿协议条款。

1、甲乙双方就本次事故____________等相关费用由__方负责。

2、__方自愿一次性赔偿__方______费：包括______已付的人民币______元，总共合计人民币________元。

3、__方一次性现金付给上述费用，由__方自行____，__方不再承担余后责任。

4、本协议内容甲乙双方经全文阅读并理解无误，双方签字后，甲乙双方意思表示真实，绝不后悔。

5、__方一次性给付__方上述款项，__方签字收款后，本交通事故的民事赔偿纠纷终结。

6、本协议壹式叁份，签字后生效，甲乙双方各执壹份，呈报本案经办交警部门存档壹份。

甲方：签字______。

乙方：签字______。

______年__月__日。

意外伤害和解协议书

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现甲方与乙方就意外伤害事赔偿事宜。本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方在履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方在履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的`结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方：(签字)盖章乙方：(签字)见证人：(签字)。

年月日年月日年月日。

意外伤害和解协议书

甲方：

乙方：

在甲方保安员于xx商场门口处对乙方人身造成伤害后，甲方代表肇事保安员与乙方充分协商后，就刑事责任和民事赔偿相关事宜与乙方达成和解，在双方真实意思表示的基础上达成如下协议：

一、乙方因甲方保安员的伤害行为而产生的所有费用（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费和整容费等），双方同意不经伤残鉴定，由甲方一次性向乙方赔偿捌万叁仟（83000.00）元整（包括甲方先前所垫付的医药费壹万伍仟元）。

二、甲方于本协议签订之日起七日内将剩余赔偿款陆万捌仟（68000.00元）元整，以转账方式转至乙方指定账户（乙方指定账号为），即为付款义务履行完毕。

三、乙方对甲方保安员的伤害行为表示谅解，向公安机关申请撤案，并不再追究其刑事责任，同时自愿放弃提起刑事附带民事诉讼的权利。

四、乙方确认并同意不再追究甲方和相关人员及郧阳师范高等专科学校的任何责任（包括刑事责任和民事责任），甲方赔偿到位后因本次事件导致的.一切后果均由乙方承担，并且此后不再以任何理由主张权利。

五、本协议一式五份，在甲方将上述赔偿款支付到位后产生法律效力，赔偿不到位，则本协议没有生效。甲、乙双方各执二份，交公安机关备案一份。

甲方：乙方：

代理人：

年月日年月日。

意外伤害赔偿协议书

乙方：xxx。

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后x日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

xx年x月x日xx年x月x日。

意外伤害赔偿协议书

乙方到甲方家梳绒,于_______年_______月_______日上午_________时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议：

一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写：_________________)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。

二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。

为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为：_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的所有费用。

本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。

_______年____月____日。

意外伤害赔偿协议书

乙方于________年________月________日________时不慎从学校床上跌下，摔伤右肩部致使右锁骨骨折，学校及时与家长联系，送到庆阳市中医医院进行治疗，经治疗后现已出院。根据医生安排，六个月后需再次到医院复查，并进行二次手术，取出固定钢针，使患者彻底康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。

一、此次事故甲方负主要责任，乙方负次要责任。因此，甲方应承担病人第一次住院的治疗费及医药费共计6350.50元；第二次治疗费、陪护费共1500元。两项总计7850.50元。（大写：柒仟捌佰伍拾元五角整）。

二、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，上交一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）盖章________________。

乙方：（签字）________________。

见证人：（签字）________________。

________年________月________日。

意外伤害协议书

为了预防和减少我校学生意外伤害事故的发生，保障学生健康成长，根据教育部《学生伤害事故处理办法》、《上海市中小学校学生伤害事故处理条例》的精神，结合我校的实际，签定本责任书。

一、条线领导要对以下行为和情况进行调查研究，发现问题及时整改。

1、课间学生追逐、打闹；

2、学生自行到校活动或者放学后滞留学校活动；

3、体育活动中不慎碰撞、摔倒；

4、学校使用的教育教学和生活设施、设备不符合国家和本市的安全标准；

5、学校的场地、房屋和设备等维护、管理不当；

6、学校组织教育教学活动未采取必要的'安全防护措施或未进行必要的安全教育；

7、实验操作不当；

8、极个别教师体罚或变相体罚学生等。

二、发生事故及时启动校内伤害事故应急预案，按如下报告制度及程序执行。

（一）事发阶段的有关工作和注意事项。

1、以最快的速度把受伤学生送往医院救治。（就近、区级以上医院、保留车票或发票。）。

2、及时通知家长。

3、报告。（一般事故三天内书面报区青保办、镇青保办；重大事故立即报教育局、区青保办，可先口头后书面，同时向有关保险公司报出险。）。

4、重特大事故（学生死亡）发生后，学校必须在12小时内写出事故书面报告，逐级上报。

5、报告内容：事故发生的时间、地点、伤亡人数，事故简要经过，事故发生原因的初步判断，事故发生区已采取的措施和事故控制情况以及报告人、报告单位、伤亡人数发生变化后，还应及时进行补报。

6、调查取证。（被调查人是未成年人要有班主任或监护人在场并且签名；调查人员应2名，记录内容要实事求是，不诱导；记录用钢笔或水笔）。

（二）事故处理阶段的原则和注意事项。

1、依法调解原则：

根据学生事故处理条例的有关条款规定接待学生家长，注意不要信口开河、随心所欲，掌握合法、合理、合情、有情操作的分寸。

2、一次性解决原则：

学生事故的善后处理不解决住房、户口、开学和工作；一个事故一次解决，不留尾巴；不搞分段解决；如家长不同意可提醒家长依法保护自己的合法权益。

（三）事故处理结尾阶段的工作和注意事项。

1、起草《协议书》。

《协议书》要写清协议双方的身份；学生事故的简要经过，包括事发时间、地点；双方达成的协议；双方签名等内容。

2、给付补偿金。

数额小的可支付现金，金额较大的用现金支票支付；不论金额大小，家长均要出具收条。

3、理赔。

不论是平保还是人保，均需提供下列材料；

（1）《协议书》复印件；

（2）病历卡复印件；

（3）医药费发票原件和复印件；

（4）凭上述材料到区青保办填写的《校方责任险赔付意向书》，并由区青保办盖章；

（5）学校帐号。

（6）平保理赔地址：

（四）本责任书发生有效期限：从20xx年x月x日到20xx年x月x日。

负责人：责任人签名：

20xx年x月x日。

意外伤害赔偿协议书

甲方：

学生家长：

乙方：

学生家长：

经学校调解双方家长达成如下协议：

4、康复后在___市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;。

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;。

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：____学校政教处留一份。

甲方：乙方：第三方：

____年_月___日。

意外伤害和解协议书

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后x日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的'行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：xxx乙方：xxx。

xx年x月x日xx年x月x日。