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人道主义协议书甲方乙方分篇一
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 方共同认定的等级:
三、 原因
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、 偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减
人道主义协议书甲方乙方分篇二
乙方:____,(性别)____,(民族)____,
身份证号码:____,系的___(亲属关系)。
xx,于20____年____月____日在工作时发生事故,经全力抢救无效死亡。xx于____年____月____日出生,其供养亲属情况如下:
妻子:姓名____年龄____
出生日期:____
家庭住址:____
身份证号码:________
为妥善处理xx死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上,双方本着互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金,____元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下,经甲乙双方协商,甲方可支助xx长女完成学业。
四、乙方保证于20____年____月____日前对xx遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。
甲方:____有限公司(盖章)
乙方:____(捺印)委托代理人:
日期:____日期:____
人道主义协议书甲方乙方分篇三
乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______________元(大写:______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币__________元(大写:______________)。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
甲方:_________________
___________年_______月_____日
乙方:_________________
___________年_______月_____日
人道主义协议书甲方乙方分篇四
法定代表人:______________
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写:_________________人民币______),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币______元(大写:_____________)。
3、本协议签订后______日内,甲方向乙方支付人民币______元(大写:_____________),余款人民币______元(大写:_____________)于______付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金。
申请人:________________
___________年_______月_____日
人道主义协议书甲方乙方分篇五
法定代表人:_____________________
乙方:___,男,__岁,身份证号码:
住所:_____________________
20__年__月__日___在工作不慎滑倒致右足受伤,20__年__月__日认定为工伤,20__年__月__日鉴定为__级伤残。现乙方提出解除劳动合同,要求甲方支付工伤待遇,经双方友好协商,达成以下协议:
1、本协议所达成的以下条款内容均为双方真实意思表示,以后不再反悔。
2、除甲方已支付的医疗费等费用外,甲方同意支付乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费及陪护费等共计人民币: (小写: )
3、该款项甲方在20__年 月 日前一次性付给乙方。该款项支付后,社保基金补偿的相关款项归甲方。
4、双方自本协议签字之日起解除劳动关系,上诉款项支付后终止工伤保险关系,乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用。
5、乙方已知晓工伤待遇相关规定,自愿放弃其他赔偿请求,本协议履行后本事故一次性终结,甲乙双方无再纠葛,互不主张任何权利。
6、本协议一式三份,双方签字盖章后生效,甲乙双方见证方各执一份。