劳动仲裁协议书
申请人：_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
被申请人：_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、由_______承担所有的医疗费用_________元；
2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的`方式、地点、期限：
2、在_______年___月___日前，由_______为_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名）________
调解员（签名）________
_______年____月_____日
劳动仲裁协议书
甲方：
乙方：
经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及xx市xxx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字(20xx)办字第xxxx号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：
一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币元(大写：)，作为最终解决双方劳动争议的方式。
二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向xx区人民法院提出劳动争议撤诉请求，xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字(20xx)办字第xxxx号《裁决书》裁定不再执行。
三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：
开户行：
户名：
账号：
四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金(如有)等。
五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。
七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
代表人：
劳动仲裁协议书
依照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关劳动法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的`原则，经协商一致，就双方就劳动关系解除、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自20年月日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
乙方(签名捺印)：__________________
代表签字：__________________
年月日__________________
劳动仲裁协议书
申请书___________劳动争议仲裁委员会：
______与____________有限公司劳动争议纠纷一案，案号为穗云劳仲案字(______)______号，经由贵委第一次开庭审理。审理过程中申请人对被申请人提交的证据二(______年度工资表)，最下方一行文字“本人要求不签劳动合同，不买社保”的三性不予以确认，现提请笔迹鉴定，鉴别如下问题：
2、书写该段文字与后面“_______”签名的先后顺序。
为求查明事实，请贵委委托以下其中之一的'司法鉴定机构进行司法笔迹鉴定：
1、______分析测试中心司法鉴定;。
2、______司法鉴定所;。
3、______司法鉴定中心。
申请人初步选择第2项。
特此申请!
申请人：_________________。
_______年_______月_______日。
劳动仲裁协议书
法定代理人：田_____，董事长。
被申请人：___有限责任公司。
地址：___省___市_____路___号。
法定代表人：周___，总经理。
申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，200___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“___牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是200___年___月___日，数量为100件。被申请人于200___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。200____年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除200___年___月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“_____牌”白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的`债权债务得以结清。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担2000元人民币，被申请人负担2000元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_____牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____酒业有限责任公司。
法定代理人：田_______________。
被申请人：_______有限责任公司。
法定代表人：周_______________。
200_____年_______月_______日。
劳动仲裁协议书
申请人:。
被申请人:。
法定代表人:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20__年x月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
20__年x月x日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
申请人:。
20__年x月x日。
劳动仲裁协议书
乙方:。
故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条本协议中相关数据如下:。
(l)__市_年度职工月均工资:元。
(2)__市_年度城镇居民人均生活费:元。
(3)__市_年度城镇居民最低生活保障金:元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)。
第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:。
乙方:。
日期:_年月日
劳动仲裁协议书
乙方于______年______月到甲方处工作，至______部门工作，______年离开工作岗位至今。
现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的`原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。
本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付_________元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形式予以确认。
甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。
协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。
甲方(盖章)：___________________。
乙方(签字)：___________________。
____年___月__日。
劳动仲裁协议书
申诉事由及请求的情况：
调解达成协议的'内容：
申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
劳动仲裁协议书
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于______之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的.该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何。
其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：______________。
________年____月____日。
乙方：______________。
________年____月____日。
劳动仲裁协议书
申请人：
被申请人：
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;。
三、被申请人向申请人一次性支付人民币元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。
此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证___其他亲属同意该协议书，否则由___承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，___市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人。
日期：
劳动仲裁协议书
诉纠纷一案，为查明案件事实，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十四条的`规定，特申请法院通知下列证人出庭作证：
住所：_________________。
联系方式：_________________。
证明内容：_________________。
证人2、姓名：_________________身份证号码。
证人出庭作证申请书。
申请人：______________，女，汉族，30岁，住_________________。
申请请求：_________________请求准许证人_______________出庭作证。
事实理由：_________________。
在申请人诉被告_________________有限责任公司劳动纠纷一案中，为了证明申请人的主张，特向仲裁庭申请准许证人_______________出庭作证。请求仲裁院准许。
此致
申请人：_________________。
劳动仲裁协议书
申请人：，男，汉族，19__年6月7日出生，住_省_县_镇_村号，系死者之子。
被申请人：_公司。
法定代表人：
职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系;。
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：
被申请人：
年月日年月日。
劳动仲裁协议书遗失
当事人名称(姓名)：当事人名称(姓名)：
法定代表人：法定代表人：
签字(盖章)签字(盖章)：
年月日年月日。
范例。
甲方：××公司。
住所：xxx市西路××号。
法定代表人：王××，男，45岁，系该公司总经理。
乙方：北京××局××公司。
住所：xxx市北路××号。
法定代表人：李××，男，38岁，系该公司经理。
双方于xx年3月1日签订并经××市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润;又实际联营半年多，仍未见利润。有鉴于此，双方一致同意选择xxx仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。双方一致接受xxx仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。
劳动仲裁协议书
甲方（公司）：
乙方（员工）：
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于___之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的`实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：
________年____月____日。
乙方：
________年____月____日。
劳动仲裁调解协议书
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
调解达成协议的内容：
申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
__市__区人民法院
劳动仲裁协议书
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自_______年_______月_______日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的'所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
代表人：______________。
日期：______________
日期：______________
劳动仲裁调解协议书
申请人：____________，男，汉族，____________年6月7日出生，住____________省____________县____________镇____________村____________号，系死者____________之子。
被申请人：____________公司。
法定代表人：____________，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认____________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属____________与被申请人存在劳动关系；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证____________其他亲属同意该协议书，否则由____________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：________被申请人：________。
劳动仲裁协议书遗失
范文一：
申诉人：xx，女，出生xx年xx月，现住xxxx号，身份证号码：xx联系电话：xxxx委托代理人(特别代理)：xx，男，xx年xx月xx日出生，身份证号码：xxx，联系电话：xxxx。
被申诉人：xxx住所地：xxxx联系电话：xxxx法定代表人：xx，系公司xxx。
仲裁请求：
1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800*125%=2250元。
2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5*3000=1500元。
3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896{300021.75*(103天7)*2｝+1931(300021.75*7*2)=4827元。
4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资3000+3000+1200=7200元。
5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20xx年7月1日-20xx年10月xx日期间的社会保险费用。
事实与理由。
我叫xx，我是20xx年7月1进入被申诉人xx公司(以下简称新兴公司)工作的，20xx年10月xx日提出辞职，期间的工作情况大致如下：1、新兴公司没有依法与我签订书面劳动合同，也没有按照法律规定为我购买任何社会保险。2、双方只是口头约定工资3000元/月，实行每周工作6天、每天工作7.5小时的工作制度(法定每周工作5天，每天8小时)，而新兴公司实行该综合计算工时工作制又没有通过劳动行政部门的审批。3、20xx年8月1日-20xx年10月12日，被申诉人不仅没有及时支付基本工资，还在约定的工作日外安排我加班7天，也没有给我支付任何加班工资。
20xx年10月xx日，鉴于被申诉人新兴公司迟迟没有依法与我签订劳动合同和为我缴纳任何社会保险，我感到自己的权利严重地受到侵害，于是向被申诉人新兴公司提出了辞职，但在离开新兴公司的那天，新兴公司既没有按照《工资支付暂行条例》第九条、第十三条之规定及时支付基本工资和加班工资，也没有按照《劳动合同法》第四十七条之规定及时支付经济补偿金，只是一个月后向我补发了2400元的基本工资，尚欠基本工资1800元、加班工资4827元，对经济补偿的事更是只字不提。
综上所述，被申诉人相应的违法行为已经严重侵犯了我的合法权益，今特依据相关劳动法律法规的规定向贵院提起诉讼，恳请贵院能为我主持公道，谢谢!
此致
申诉人：xxx。
xx年xx月xx日。
范文二：
申(被)请人。
请求事项：
1、要求被申请人办理退工手续;。
2、要求被申请人支付2008年春节三天的加班工资900元;。
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;。
事实和理由：
申请人张某于2006年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。2008年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的'规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：张某被申请人名称：某某电器(上海)有限公司。
文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室。
邮政编码：200000邮政编码：200000。
申请人：张某(签名或盖章)。
xx年xx月xx日。
附：1、副本___x____份;。
2、证物___x____件;。
3、书证___x____件。
注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件：
证据材料清单。
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申请劳动仲裁协议书
身份证号：
住住址：成都市武侯区。
通讯方式：
代理人;__，__律师事务所律师。
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)。
法定代表人：__职务：总经理。
住所地：成都市金牛区。
通讯方式：
被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)。
法定代表人：__职务：总经理。
住所地：成都市武侯区。
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
20__年2月x凯应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种.种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月凯被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人x凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220__元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
申诉人：
20__年x月26日。
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份。
2、《证据清单》一份。