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医保稽核专项工作计划范文
（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。
（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
二、检查内容。
（一）医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
（二）定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
三、工作职责。
（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。
（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、drgs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。
医保经办稽核内控工作计划
20__年，是我__联社实行统一法人的第一年，是农村信用社继续深化改革的关键年，也是进一步强化农村信用社管理，促进各项业务发展上台阶的重要一年，在新的一年里，为了做好__联社的稽核工作，充分发挥稽核工作在信用社业务经营中的监督作用，根据《__农村信用社稽核工作暂行规定》《__农村信用社稽核工作报告规定》，结合本辖区工作实际，今年稽核科将改变以往稽核工作方式、方法，由稽核人员包片改为分组派驻制，日常以序时稽核为主，围绕联社中心工作，适时集中开展专项稽核，做到稽核工作年度有计划，月月有任务（工作计划将以表格形式发至各组），以确保稽核工作的数量和质量，促进我郊区联社各项业务的迅速、健康发展。现将20__年稽核工作具体安排如下：
一、工作安排。
（一）、常规稽核：月度常规稽核计划表由各小组组长填制，稽核内容为《安徽省农村信用社稽核工作暂行规定》中第三十一条的实时稽核内容和定期稽核内容，在没有专项稽核任务的情况下，常规稽核时间必需保证全年180天，常规稽核情况每月初由各小组组长在稽核工作例会上书面汇报，在现场稽核时同时应登记稽核检查登记簿。
（二）、专项稽核：
（4）开展业务收入、财务收支真实性，合规性专项稽核（6月末——7月初）；
（5）、选择部分社，对其资本状况、内控制度、风险状况及业务经营的合规性、真实性等方面进行了重点全面检查。具体是：__、__、__、__、__、__、__、__八个信用社（7月）。
（6）计算机操作专项稽核（8月）。
用社进行后续稽核（10月）。
（8）围绕联社中心工作和上级联社指示，完成临时性稽核任务。
二、规范稽核工作程序。
规范稽核工作程序和稽核工作行为，加强现场稽核管理，提高稽核质量，控制稽核风险，落实稽核工作责任制是对今年稽核工作人员提出的新要求，各稽核小组和稽核成员必须严格按照《__省农村信用社稽核工作操作规程》实施现场稽核。注意重点：一是在稽核前要做好稽核准备，明确人员职责，制定稽核方案，稽核前下发“稽核通知书”；二是在稽核实施时要做好进退场会议记要，以稽核底稿全面反映工作过程，注意稽核方法和工作技巧，力求全面、真实、准确的反映稽核工作情况，三是要在“稽核事实和评价的基础上”做好总结和反馈，及时、全面地完成稽核报告和稽核项目总结。实行稽核责任追究制，各稽核员要对自已审查签字的稽核内容全面负责。
三、加大稽核处罚力度。
今年的稽核工作要以科学、合理地发放支农贷款、提高资产质量、规范信贷操作行为以及狠抓财务收入等为重点，重点要加大有章不循，有令不止，违反信贷、财务制度，违规发放的垒大户、跨区域、化整为零、越权贷款、乱开支、下甩费用、随意调整帐表数字、随意在过渡性科目垫支不合理费用，息转本、无正当理由擅自降低贷款利率，不执行“一分四双”制度，不坚持钱、帐分管，不按时查岗查库等违规违章和弄虚作假行为的处罚力度。凡在今后的稽核检查中发现违反上述项目中的一项或联社信贷、财务部门制订的规章制度、办法、细则的，稽核科将依据相关处罚规定下发“稽核意见书”和“稽核处罚决定”联严肃处理，决不姑息迁就。
以上计划妥否，请予审定。
医保稽核专项工作计划范文
（一）加大征缴力度，营造参保氛围。
2.进一步扩大工伤保险覆盖范围。进一步扩大工伤保险覆盖范围，加大工业园区企业征缴扩面力度，增强行政、事业单位参保积极性，努力实现全县参加工伤保险的职工达11185人，行政事业单位参保率达到80%以上。
3.扩大生育保险覆盖范围。加大生育保险的宣传力度，特别是行政事业单位，努力实现全县参加生育保险职工达4875人。
4.继续围绕“民生工程”工作目标，创新工作方法，确保三项保险稳中有进，不断发展，争取医疗、工伤、生育保险扩面增覆工作新突破。同时加大缴费基数的审核力度，严格审核工资基数，确保三项保险基金应收尽收。
（二）完善平台建设，方便居民参保。
（三）加强“两定”管理，规范服务行为。
一是注重开展业务交流。每季度召开一次定点医疗机构、定点零售药店业务交流会议，通过以会交流方式，增强他们的医疗服务意识，提高服务水平。二是严格监督检查。整合市驻院代表、县医务监管人员力量，定期不定期对县内各定点医院参保人员住院就医情况进行巡查，每月对各医院的医疗费用进行比对分析，对挂床住院、冒名顶替、小病大治、无指症检查等违规行为，均在第一时间进行核查处理，确保医保基金合理使用。
医保稽核专项工作计划
（六）中止或解除医保协议。
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；
（二）重复享受医疗保障待遇的；
（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；
（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；
（四）其他超出经办机构稽核管理权限的。
医保稽核专项工作计划范文
以《^v^社会保险法》为指导思想，以《社会保险稽核办法》为行动指南，通过采取稽核手段，维护参保人员的合法权益，实现应保尽保，应收尽收，准确、完整记录个人账户，确保医疗保险待遇按时足额发放。
（一）加强宣传、提高认识。
《^v^社会保险法》的发布实施是进一步健全和完善社会保险法制体系，维护参保人员合法权益，确保社会保险费应收尽收的重要举措。为顺利开展医疗保险稽核工作，采取多种形式，大力宣传社会保险法律法规和政策，及时将参保人员信息进行公示，让参保人员真正了解到自己的参保情况，实行社会监督。
（二）建立机构，精心组织。
为了充分发挥社会保险稽核的功能和加大稽核检查力度，根据社会保险业务经办流程的规定，我局成立了稽核小组，并配备了一名兼职人员从事稽核工作。
建立稽核例会制度。稽核工作每月召开一次例会，对医疗保险稽核查出的情况进行分析研究，提出整改意见，督促落实整改。组织稽核业务培训，提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。
二、目标、要求。
通过开展稽核工作，全面准确地掌握全县参保人数、缴费工资及基数等基本情况，规范经办业务，加强基金管理，确保基金安全，准确、完整记录参保人员个人账户，及时办理退保和退休手续。
三、稽核的范围、内容、时间。
（一）稽核范围：医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。
（二）稽核内容：
1、查验基本信息。
（1）参保人员。各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一致。
（2）缴费人员。参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一致。
2、资格认证。
(1）对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证，对不符合享受医疗待遇条件的要认真清理。如发现有冒领医疗待遇的欺诈行为，应及时追回，有违法行为的将提交有关部门依法处理。
(2)稽核时间为不定期稽核。稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行，每年11底全面完成书面稽核和实地稽核工作，完成对稽核问题的整改工作，结案归档，进行工作总结。如遇特殊情况，将进行专项稽核。
四、设立举报制度。
为了切实维护参保人员的合法权益，我局设立了举报信箱和投诉电话，欢迎广大参保人员如实地反映问题，我局接报后将据实查处，按程序办理。（举报电话：）。
五、内部稽核。
根据医疗保险业务流程的规定和实际需要，开展内部稽核，检查各股室、业务环节是否按规定和业务流程办理业务，程序是否合法，有无违规现象，简化手续，便民办事，业务材料和各类台账及时整理移交归档。
六、归档、总结。
按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。
县医疗保障局待遇享受认定条件。
1、用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
2、用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。
3、应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
4、未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。
5、如参保人员有死亡的需用人单位提供该人员的死亡证明书放可办理待遇终止；如个体参保人员死亡的由医保局与社保局在本年年底核对人员信息确定已死亡的在由其家属提供死亡证明方可办理。
医保内部稽核工作计划范文
(一)医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
(二)定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品(医用材料、器械)，相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
医保稽核专项工作计划范文
一、严格执行上级医疗保险政策。
一是认真学习政策。定期组织全局职工对政策文件进行学习，获悉政策的具体内容。二是正确解读政策。认真研究政策的指导思想，解读政策的正确内涵，避免政策在落实过程中出现偏差。三是完善监管制度。依据医保政策实施的具体流程，制定完善、详实的监管制度，确保落实医保政策的各个环节不出现问题，从而给医保政策的执行提供强力保障。
二、强化基金管理，强化基金征收。
一是严格按照要求实行城镇职工医疗保险按月征收工作，对超3月未缴费的单位收取滞纳金。确保基金的按时征收；二是抽查参保单位，对申报工资等资料进行稽核，确保了基金的应收尽收；三是做好城乡居民医疗保险财政配套预算，困难人员资金拨付工作，确保基金足额到位；四是严格基金州级统筹工作，做好各类基金的上解下拨工作，确保基金的安全运行。四、加大医保经办机构管理力度，进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。
三、组织开展全县各机关单位、乡(镇)人民政府会计、社保员、乡镇卫生院经办人员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。
四、异地就医政策宣传，持续推进异地就医结算工作，切实解决参保人员医疗费用报销周期长、垫支压力大、个人负担重的问题。
五、加强政策宣传，全面完成2019年扩面工作。
医保稽核专项工作计划范文
在县委、县政府的正确领导下，在市、县主管局的安排布署下，我县20xx年医疗保险工作紧扣年初确定目标任务，通过扩面征收、加大两定监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自身建设等措施，全县医疗保险工作顺利平稳开展，各项目标任务基本完成。
万元，完成绩效目标任务数的180%;高额补充医疗保险征收万元，完成绩效目标任务数的142%。
2、城镇医保参保情况。截止10月底，城镇基本医疗保险参保人数达万人，参保率达96%，完成市重点任务数的104%。其中：城镇职工医疗保险参保万人、完成绩效目标任务数的121%，较上年新增1811人，完成绩效目标的226%;城镇居民医疗保险参保人数万人，完成省、市民生任务数的108%。生育保险参保人数万人，完成市重点任务数的105%。公务员医疗补助参保人数万人、高额补充医疗保险参保人数万人。
基金收支平衡、略有结余，达到年初下达绩效目标要求。
(一)强化征收扩面，确保应保尽保、应收尽收。
1、切实加强政策宣传。结合群众路线教育实践活动，抽调业务骨干组成宣传组，共印制各类宣传资料10余万份，深入我县重点镇、社区和企业进行医保政策宣传，特别针对失地农民参保政策进行了重点宣传。与县民政局、县财政局协商，在全市率先出台了《资助城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险》的文件，标志着我县所有在册的城镇低保对象均可纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围，截止10月底，我县共有4066名城镇低保对象参加了城镇居民基本医疗保险。
%，比上年同期增长。8、9月开展征收实地稽核，共稽核参保单位32个。
3、严格实行目标考核。按照市、县下达工作目标任务，将参保指标量化分解到各镇，将其纳入县政府对各镇的绩效目标考核内容。对完成进度缓慢的镇，由主要领导带队，专程到这部分镇，召集镇分管领导、社保中心主任和业务经办人员一起分析原因，研究问题，提出解决的办法和措施，确保全年任务顺利完成。
通过上述措施，截止今年10月，我县共新增参保单位21个、新增单位参保人员1811人;个体参保11429人、较去年同期新增20xx人;城镇居民参保续保98545人，较去年同期增加3854人。
(二)加强基金管理，确保实事办实、好事办好。
一是把好就医人员管理关。在定点医疗机构中推行参保人员身份查对制度，要求医院医护人员对住院病人进行身份查对，人证相符后才出具相关住院手续到医保科进行复核。由专人负责每日开展医疗机构实地巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况。1-10月异地电话调查2000余份，外伤申报等800余份，调查50余起，共查处违规30余人次，拒付违规费用30余万元。
医保稽核内控工作计划
甲方名称(用人单位)：
住所：
法定代表人(主要负责人)：
乙方(劳动者)姓名：
户籍所在地：
现居住地址：
身份证号码：
根据《_劳动合同法》及相关法律、法规的规定，甲乙双方遵循合法、公*、*等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本合同。
第一条本合同期限经双方协商一致，采取下列第________种形式：
(一)固定期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。其中：试用期自____年____月____日至____年____月____日。
(二)无固定期限：自____年____月____日起。其中，试用期自____年____月____日至____年____月____日。
(三)以完成一定工作任务人期限：自____年____月____日______起到_____________时止。
第二条甲方根据工作岗位的实限需要，安排乙从事_______________工作、工作地点为__________。
甲乙双方可以签订岗位协议书，约定岗位具体职责和要求。
第三条乙方应按照甲方安排的工作内容及要求，认真履行岗位职责，按时完成工作任务，遵守甲方依法制定的规章制度。
第四条甲方按排乙方执行____________工时工作制。
(一)标准工时工作制：乙方每日工作不超过八小时，*均每周不超过四十小时。
(二)综合计算工时工作制：*均日和*均周工作时间不超过法定标准工作时间。
(三)不定时工作制：甲方在保障职工身体健康并充分听取职工意见的基础上，应采用集中工作、集中休息、轮休调休、弹性工作时间等适当方式，确保职工的休息权利和生产、工作任务的完成。实行综合计算工时或名不定时工作制的，由甲方报劳动保障行政部门批准后实行。
第五条甲方依法保证乙方的休息权利。乙方依法享受法定节假日以及探亲、婚丧、计划生育、带薪年休假等休假权利。
第六条甲方严格招待劳动定额标准，不得强迫或者变相强迫乙方加班。确因生产经营需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，一般每日不超过一小时。因特殊原因需延找工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下，延长工作时间每日不超过三小时，每月不超过三十六小时。
第七条甲方结合本单位的生产经营特点和经济效益，依法确定本单位的工资分配制度。乙方的工资水*，按照本单位的工资分配制度，结合乙方的劳动技能、劳动强度、劳动条件、劳动贡献等确定，实行同工同酬。
第八条甲方按下列第_____种形式支付乙方工资。
(一)计时工资。乙方的工资标准为_______元/月(周)，绩效工资(奖金)根据乙方实际劳动贡献确定。
(二)计件工资。乙方的劳动定额为______，计件单价为________。
(三)按照甲方依法制定的工资分配制度确定。
乙方在试用期期间的工资标准为_____________。
第九条甲方于每月________日前以货币或转帐形式足额支付乙方工资，如遇节假日或休息日，应提前到最近的工作日支付。
甲方应书面记录支付乙方工资的时间、数额、工作天数、签字等情况，并向乙方提供工资清单。
第十条甲方安排乙方延长工作时间或者在休息日、法定节假日工作的，应依法安排乙方补休或者按照国家相关规定向乙方支付加班工资。
第十一条甲乙双方必须按照国家和地方有关社会保险的法律、法规和政策规定参加社会保险，依法缴纳各项社会保险费。其中，乙方负担的部分由甲方负责代扣代缴。
第十二条乙方在合同期内，休息休假、患病或负伤、患职业病或因工负伤、生育、死亡等待遇，以及医疗期、孕期、产期、哺乳期的期限及待遇，按相关法律、法规的规定执行。
第十三条甲方为乙方提供以下补充保险和福利待遇：
第十四条甲方建立健全操作规程，工作规范和劳动安全卫生、职业危害防护制度，并对乙方进行必要的培训。乙方在劳动过程中应严格遵守各项制度规范和操作规程。
第十五条甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，安排乙方从事有职业危害作业的，定期为乙方进行健康检查。
第十六条甲方对可能产生职业病危害的岗位，应向乙方履行如实告知的义务，并对乙方进行劳动安全卫生教育，预防劳动过程中的事故的发生，减少职业危害。
第十七条甲方违章指挥、强令冒险作业，危及乙方人身安全的，乙方有权拒绝。乙方对危害生命安全和身体健康的劳动条件有权对用人单位提出批评、检举和控告。
第十八条甲乙双方按照本合同的约定、依法、全面履行各自的义务。
第十九条甲方变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项，不影响本合同的履行。
第二十条甲方发生合并或者分立等情况，本合同继续有效，由承继甲方权利和义务的单位继续履行。
第二十一条经甲乙双方协商一致，可以变更本合同约定的内容，并以书面形式确定。
第二十二条甲乙双方解除、终止本合同，应当按照《劳动合同法》第三十六条、第三十七条、条三十八条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条的规定进行。
第二十三条甲乙双方解除、终止本合同，符合《劳动合同法》第四十六条规定情形的，甲方应依法向乙方支付经济补偿。
第二十四条甲方违法解除或者终止本合的，乙方要求继续履行本合同的，甲方应当继续履行;乙方不要求继续履行本合同或者本合同已经不能继续履行的，甲方应当依法按照经济补偿佥标准的二倍向乙方支付赔偿金。
乙方违法解除劳动合同，给甲方造成损失的，应当承担赔偿责任。
第二十五条解除、终止本合同时，甲方应当依据有关法律法规出具解除、终止劳动合同的证明，并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。乙方应当按照双方协定，办理工作交接。应当支付经济补偿的，在办结工作交接时支付。
第二十六条甲方为乙提供专项培训费用，对其进行专业技术培训，双方可以订立专项协议，约定服务期。乙方违反服务期约定的，应当按照约定支付违约金。
第二十七条乙方负有保密义务的，双方可以订立专项协议，约定竞业限制条款。乙方违反竞业限制约定的，应当按照约定支付违约金。给用人单位造成损失的，应该承相赔偿责任。
第二十八条以下协议作为本合同的附件：岗位协议书培训协议书保密协议书……。
第二十九条双方约定的其它事项：
第三十条甲方双方因履行本合同发生劳动争议，可以协商解决。协商不成的，可以依法申请仲裁、提起诉讼。
第三十一条本合同未尽事宜，按国家和地方有关规定执行。
第三十二条本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。本合同一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
医保稽核工作讲座心得体会
最近，我参加了一场关于医保稽核工作的讲座，该讲座由国家医疗保障局组织。讲座内容涉及稽核的定义、目的以及操作方法等方面，给我留下了很深的印象。在这篇文章中，我将分享我对这次讲座的心得体会。
第二段：稽核的重要性。
稽核在医保领域是非常重要的一项工作，它主要是为了保障医疗保险基金的合规使用，遏制浪费和滥用医疗资源的现象。通过稽核，可以及时发现和纠正医保违规行为，维护医保制度的公平与公正。讲座中讲解了医保稽核的目的和原则，使我对医保稽核工作的重要性有了更加深入的认识。
第三段：稽核的操作方法。
在讲座中，讲师详细介绍了稽核的操作方法。稽核分为内部稽核和外部稽核两种形式，内部稽核主要由医保机构自行进行，而外部稽核则由独立的第三方机构负责。稽核时，需要对医保数据进行抽样检查，并与实际病例进行核对。同时，也需要通过现场检查、问题协商等方式，全面了解医疗机构的运作情况，判断医保资金使用是否合法合规。
第四段：稽核的挑战与解决方案。
在实施医保稽核工作中，也会面临一些挑战。讲座中提到了一些常见的问题，例如病例匹配不准确、拒付医保费用等。这些问题需要通过技术手段和资源投入来解决。比如，在病例匹配方面，可以借助大数据和人工智能的技术，提高匹配的准确性。同时，还需要进一步加强与医疗机构的沟通与合作，建立稽核信息共享机制，以便更好地发现问题、解决问题。
通过参加这次讲座，我对医保稽核工作有了更加深入的了解，并且对其未来发展和挑战有了一定的展望。我相信，随着信息技术的不断发展，医保稽核工作将越来越智能化、精准化。大数据、人工智能等技术的应用将进一步提高稽核的准确性和效率，为医保制度的改革和发展提供有力支持。
总结：
通过这次讲座，我深刻地意识到医保稽核工作的重要性和必要性。我会将所学知识运用到实际工作中，为健康医保事业贡献自己的力量。同时，我也期待未来医保稽核工作在技术和管理方面的进一步提升，为保障医疗保险基金的合规使用提供更加强有力的支撑。
医保内控稽核工作计划
今天是5月5日，我结束了在*人寿中山分公司的最后一天实习。下午5点钟去分公司给实习鉴定盖章，然后回公司宿舍。屈指一算，这也许是我两个月实习期内唯一一次在六点钟之前下班，想到这里，实习期的一幕幕情景又浮现在眼前，心底翻到了五味瓶，不知道自己是为什么感动还是因何感慨，眼睛竟然湿润了。
我是3月5日到达中山市，当天就到分公司报到，休息了一个晚上，第二天就被分配到个险城区第二营业区上班。中山国寿一共有七个营业区，其中两个在城区，五个在镇区。“城二”从此成为我们口中出现频率最高的一个词，分到城二是我的荣幸，也是我的荣耀。这是真心话。
社会上都说当今的大学生是“眼高手低”，以前在学校时听到这样的评论还不服气，甚至很生气，真的到了工作中，才真正体会到这句话说得其实没错。初到公司，对于保险行业知之甚少，对于工作内容一无所知，对于组训工作更是不知所谓，自己就是一张白纸摆在那里等待描画。我充满期待的实习就这样开始了。
产品说明会。
3月初，春节过后，第一季度的最后一个月，对于保险公司来说正是“开门红”时期，也是一季度业务冲刺的最后阶段。为了达成业务目标，保险公司除了采用保险代理人（营销员）销售方法外，还会采用一种叫做“会议营销”的销售渠道，这也就是我们所说的产品说明会。产说会是把准客户邀请到指定会场，营造一种愉悦的环境氛围，请讲师做专题讲座，最后业务员现场促单的一个过程。
我参加的.第一场产品说明会是到城二报到的第二天（周六），在香格里拉酒店举办的“荣耀中山，总裁峰会”，是由中山分公司个险销售部举办的，也是利用分公司的资源和力量为各营业区的业绩冲刺提供的一种支持。但大多数时候，每个营业区为了达成季度和月度的业绩任务，都要自己组织产说会，这意味着要由每个营业区自己承担场地费，酒水费，同时还要承担很大的风险，因为一场产说会可能现场唱单几十万，也可能一张单没有，那么对于香格里拉这样的高端场来说，就意味着花四千块请客户吃一顿饭，或者喝个早茶，但是人走茶凉。
印象最深刻的是4月3日在永怡商务会所举办的晚场说明会，现场到场50个客户，开了9围台的宴席，那一天我做礼仪、礼品展示和唱单登记。随着说明会的进行，我的心跳不断加速，因为已经到了散席的时刻，客户陆陆续续离场，但是，一张单也没有。那一刻，我手足无措，不知道一会儿给老总汇报业绩的短信怎样编写，大脑一片空白。最后，终于银祥职场在我们已经收拾设备的时候，交了两张单，在回去的路上又打电话加了一张单，那一次是我经历的最凄惨的一场产说会，现场唱单3件，保费总金额30630元。
创业说明会。
如果把保险公司比作一个人的话，“业绩”和“人力”就相当于两条腿，支撑着人的整个身躯。但业绩也是靠人力来达成和实现的，所以归根结底，保险公司拼的就是“人力”。套用*的话在这里是最贴切的——人多好办事。所以三月“开门红”过后，就是“四五联动”大力搞增员，在冲刺业绩的同时，又不断地寻求新的血液注入到我们的队伍中。创说会其实就相当于我们的校园宣讲会，同样有人做专题，有人做分享，刺激到你心中的隐痛，用动之以情，晓之以理来打动和说服你，让你对加入保险业充满了期待，让你对未来充满信心。事实上，我觉得每个人心里都渴望成功，渴望过高品质的生活，但有时候真的需要有人把你内心潜在的成功欲望唤醒，这也就是创说会的作用，通过创说会，本来对生活和未来感到迷茫和困惑的准增员，就会有一部分人选择保险业，选择这个富有挑战和相对自由的职业。
铺天盖地的海报。
做海报是我到城二之后做的第一份工作，而我的第一张海报，到现在我都还记得，是“各职场破零情况追踪表”，因为这张海报还得到一位职场经理的肯定“字写得不错嘛，很有新意，第一次见到破零追踪表做成这样的，不错，努力”。而这位经理就是后来教了我很多东西，给我很多锻炼机会的李经理。
医保稽核专项工作计划范文
一、细心筹备，认真负责，做好城镇职工和居民医疗保险征缴工作的准备事项。
由于我县从2012年起，居民医保征缴工作主体的调整，加上今年医疗保险征缴的目标任务将提高。时间紧，任务重。所以做好征缴的准备工作是关键。具体如下：
1.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作专人负责制.
2.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作参保信息专人负责制。
3.加强业务学习，统一思想和认识，保证征缴工作的统一性。我县从2012年度其，居民医保征缴工作由于征缴主体调整，工作量大等原因，加上业务人员的业务水平不是很强，政策理解得也不是很透彻，所以在工作中造成了认识意见的不统一，使基层经办机构的工作难度增大，给征缴工作的开展带来了一定的困难，在一定程度上影响了该项工作的顺利进行。因此2014年我们应该加强自身的业务培训和学习，努力提高业务水平和工作能力，在思想和认识上做到上下统一，以保证该项工作的顺利开展。
4.加强对城镇居民医疗保险参保信息资料基层具体经办人员的业务培训，保证居民医疗保险参保人员信息资料录入的准确和完整.
5.认真、扎实地做好城镇职工和居民医疗保险的征缴资料（此工作包括基层经办机构）。
（1）认真落实城镇居民医疗保险的周报制度，做好周报时间的及时性与资料的准确性。
(2)使用城镇职工和居民医疗保险征缴的专用发票。
(3)建立城镇医疗保险征缴工作信息资料。
二、扎实宣传、营造氛围，提高城镇居民的参保积极性。通过发传单、挂标语、办专栏、做广播电视的专题报道以及组织居民现场培训政策等多种方法让居民充分了解医保、相信医保，提高其参保积极性.
四、加强监督，防止征缴工作中弄虚作假的现象产生。由于居民医疗保险中因参保人的参保类型不同，其参保缴费金额就不一样，特别是参保类型中（三无人员、优抚对象、失地农民与普通人员）的缴费金额差别很大，所以要认真核实参保人员的身份，做到公平、公正、公开，使居民医疗保险的征缴工作透明于老百姓，这样就会让居民相信我们的征缴工作，有利于征缴工作的开展。
医保内控稽核工作计划
为将*时所学关于社会保障的知识加以实习，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-1班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。
（一）装订封皮。
初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。
她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。
我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。
这样，4月份一共19本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。
（二）整理档案盒。
下一个任务是整理会计凭证的档案盒。
因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，20xx年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。
整理档案时我发现在1991—20xx年间，20xx年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，20xx年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。
（三）填写业务委托书。
“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。
耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。
稽核工作计划
较好完成公司规定指标，为广阳分公司业务发展把好了关口，现将这一年中的工作总结汇报如下：
20xx年，稽核组重点强化基础管理，狠抓业务通知的.学习和掌握，努力提高各类业务点的稽核能力。组内规定，对于公司新发的业务通知，做到及时查阅，主动学习，有疑问第一时间与业务部门沟通，及时、准确掌握新的稽核点。稽核组定期组织对业务通知稽核点的集中学习和讨论，通过互助提醒和稽核范围轮换的方式，提高员工对稽核点的掌握能力，在市公司每月组织的稽核岗位考试中，广阳稽核组员工成绩一直比较靠前。
以内（考核指标为0.5%），稽核系统差错率均低于2%的考核指标，纸质客户资料准确率和差错率均高于99.8%，和其他县区的二级错单率相比，完成情况较好。
1、强化业务通知管理。加强稽核岗位业务通知学习，归纳新发业务通知的稽核注意事项，及时传达给业务稽核，对易错点进行重点提示，保障稽核点的全覆盖。
2、强化业务稽核管理。每周组织一次业务稽核错单培训会，定期将整月错单进行分类汇总，并有针对性的进行培训指导。每周监督营业厅业务稽核对营业员的业务知识培训是否到位，保障一线录入人员熟知各类业务通知，从源头上控制错单。
3、强化代理商管理。代理商门户派专人负责，对易错、常错的业务稽核点以邮件方式通知后，通过电话再次传达。定期对代理商错单率进行分析对比，针对基础差的代理商进行一对一重点培训，对日常稽核工作中易错点进行重点辅导。
4、强化客户资料管理。及时传达客户资料新要求，并规范客户资料的存档流程，保障客户资料的完整率、准确性。
受理量，部分稽核工作因急于上报而核实不全面。
2、代理商员工岗位技能与频繁变动业务通知的矛盾。部分代理商和渠道岗位急于发展业务量及新入职人员操作不熟练就上岗现象时有发生。录入人员对业务通知学习不全面，且不按照业务通知要求办理业务，导致错单量较大且在错单修改和后期签审批等工作量较大，过程处理稍有不当，会发生客户投诉和扣罚领导奖金等情况。
3.稽核系统与日常核查工作的矛盾。从10月份4g业务上线以来，bss系统不能全面录入4g业务，办理部分4g业务时，需要同时在bbs系统和集约系统两个系统中操作才能完成，而稽核岗位只能从bbs系统中稽核，不能进入集约系统，导致部分稽核点核查不全面，增加了后续跟踪工作量。
一、继续加强业务学习，重点提高业务稽核岗位能力，进一步减少一级、二级错单率。
二、加强制度管理，在广阳区范围内制定靓号相关问题的管理处罚办法。
三、加强对代理商稽核业务的管理，逐步减少代理商错单率。
四、加强与相关部门沟通，及时协调解决相关问题。
医保稽核工作会议讲话
尊敬的各位领导：
你们好！
下面我就xxx医疗保险当前工作开展情况、工作中存在的问题、工作建议以及执行履职尽责的情况等方面向大家作一下汇报。
一、当前主要工作开展情况。
1、抓住主要环节，加强医疗管理。
实地检查与重点抽查相结合。根据各个定点医疗机构实时传输的数据，不定期核查在院所有参保患者。一是通过核对住院患者、床头卡、护士站登记本等记录的信息是否一致，核查是否存在冒名顶替的现象。二是抽阅在院病人的病例，核查病人入院检查、用药、治疗过程是否存在过度用药和过度诊疗等现象。三是针对群众投诉多、问题多的重点医院、重点科室、重点病种进行重点检查。检查中发现的问题，及时做好登记，需要扣减费用的违规事例，核准后请医院相关人员签字认可。
做好政策解释和协调工作，确保和谐的医保、医院、患者的三方关系；对确立的违规事件从速处理，对某些有争议的事件组织管理人员与定点医疗机构共同复议，力求处理科学合理。
2、突破难点，抓好稽核工作。由于票据不统一、各地医疗机构使用的印章不统一、国家未建立医疗机构的查询系统等，对医药费发票和病历资料真伪的鉴别难度大，为个别不法人员伪造医疗资料骗取医保资金提供了一定的空间。我局针对此项稽核难度大的情况专门组织专班调查研究、收集素材，整理出湖北省医疗单位住院收费收据中各个医院的住院收据中的明显特征及辨识点，在局业务培训会上进行有针对性的鉴别教学，增强了工作人员的'鉴别能力。
3、抓好基金征缴工作。我局在基金征缴上运用各种手段，各种载体，各种场合进行广泛宣传。一是每年7月局领导班子分别带队到其分配片区的各个参保单位送呈五险一单申报核定表并解释宣传“五险一单”的必要性；二是通过县电视台的滚动字幕连续三个月不间断播放提示参保、续保的通知；三是通过就业服务大厅大屏幕滚动播放参保缴费时间及注意事项；四是通过县里举办的法制政策宣传日，发放医保各个险种的宣传手册，当面解答群众对医保各个险种的疑惑，澄清群众对医保政策的种种误解，提升群众对医疗保险的信任度。
4、严格控制转院转诊，转诊率同比下降。医疗保险市级统筹执行以来，我局积极落实政策实行定点医疗机构“一站式”结算，参保人员在其住院可按定点医院即时结算。此政策落实以来，成效明显：统筹区住院支付同比增长208.36万元，转诊支付同比减少79.94万元；统筹区住院率去年一至六月为57.93%，今年一至六月为69.58% ，同比增长11.65%；转诊率去年一至六月为42.07%，今年一至六月为30.42%，同比下降11.65%。
5、抓队伍建设，促履职尽责。
深入开展系列党性教育。我们组织全体党员干部集中观看了教育警示系列片，深入开展忠诚、敬畏、使命、传统、典型的社会主义核心价值观教育活动，片中反映了各地纪委查办的违反中央八项规定和党风廉政建设相关规定的典型案件，其中包括部分党员干部在执法和公共服务中违规收费和违规发放福利、部分地区单位不顾中央八项规定公费旅游、部分党员干部违反“婚丧喜庆规定相关事宜”大操大办、部分党员干部利用职权吃拿卡要、部分单位窗口人员门难进脸难看事难办等现象。通过学习，大部分党员干部表示自身在党风修养方面存在着不足，并且对照警示片查找自身存在或者类似的问题，自觉进行整改。
县医保局迅速行动，认真落实。一是表明身份，明确责任：制作了医保全体党员干部的公开承诺表，使每个党员干部清楚自己的任务、要求和职责。二是督办落实，采集问题：先后采集了30名服务对象的信息进行回访，针对我局在业务办理中存在的“四风”问题，梳理后形成文本材料。三是对照职责，整改问题：将自查自纠过程中查找出的问题及具体表现对照各自的岗位职责制定具体可行的整改方案进行整改。
二、医保当前主要工作中存在的问题。
1、少数业务经办政策标准不够统一。市局近年来很少组织下面业务知识的培训，再加上现在高新、高值耗材在武汉市各大医院使用频率居高不下，目前使用高值耗材国产与进口间的价格、甲厂家与乙厂家间的价格都有不同，虽然耗材类别已经做出相应规定，但是耗材报销限价却没有做出明确规定。
2、医疗保险付费总额控制开展不理想。原因有二：一是由于医疗服务的个体差异性以及技术较强的专业性，“服务质量”与“诊疗规范”的考量对医保管理提出了较高要求，度量的把握难度很大。二是目前医保基金支出的过快增长要求医保经办机构对基金的管理不断增强，使得定点医院与医保局易形成较为对立的关系，从而产生推诿病人、分解住院、提高自费比例等不符合医疗保险政策的行为。
3、工伤保险的扩面征缴与基金压力间存在较大矛盾。近年来，xxx钢构企业迅猛发展，但发展的同时也带来了工伤事故的频频发生，工伤保险基金的支出成倍增长，使工伤基金支付压力进一步加大。目前工伤保险扩面与扩面带来的风险形成了对立矛盾，两者很难平衡互利发展，使xx县工伤保险扩面工作形成一种尴尬两难的局面。
4、建筑业工伤保险开展不顺利。关于建筑业参加工伤保险的问题，对于我县来说是一个缓解工伤保险收不抵支的大好事，今年也连续下发了《关于开展建筑业参加工伤保险专项扩面的通知》和《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》等多个重要文件，但是由于医疗保险经办机构在整个建筑业参加工伤保险这个运行过程中只是扮演一个待遇支付的角色，还需要多个单位的配合与协调才能保障建筑业参加工伤保险这个有力举措的稳步推进，所以目前建筑业参加工伤保险开展的并不顺利。
三、下一步的打算。
治敏感性、业务处理的能力、工作大胆创新的能力。
2、进一步抓好基金征收工作。进一步实施好“ 五险一单”征收社会保险费工作，对部分不理解政策和选择性参保的单位，我们上门做工作。对参保不积极的企业，我局采取座谈会的形式，耐心的向其讲解国家的社会保险政策，促进五险的扩面征缴，为圆满完成市局年初下达的征收目标任务打下坚实的基础。
3、查找医保基金管理和使用的过程中暴露出的问题，探讨其可行性解决方案。针对审计厅审计的共性问题，我们进行认真对照开展自查自纠，找出当前我局在医保基金管理上存在的类似问题进行整改，完善制度，规范程序，确保基金安全运行。
四、下一步的建议。
1、建议市局多组织一些形式多样的学习培训活动。建议模仿“一站到底”等益智答题类综艺节目，开展黄冈市医疗保险经办业务知识竞答类的活动；或者开设各业务科室针对其具体业务的知识培训，提高队伍的整体素质。
2、建议市局对总额控制的具体操作搞一次培训。总额控制这项工作全市进展不一，各地遇到的阻碍也各不相同，建议市局组织一次关于总额控制的探讨会议，现场暴露问题解决问题，达到整体推进的成效。
医保内控稽核工作计划
为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。
二、实习内容。
（一）装订封皮。
初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。
她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。
我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。
这样，4月份一共9本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。
（二）整理档案盒。
下一个任务是整理会计凭证的档案盒。
因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，xx年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。
整理档案时我发现在99—xx年间，xx年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，xx年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。
（三）填写业务委托书。
“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。
耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。
医保稽核工作讲座心得体会
近日，我有幸参加了一场有关医保稽核工作的讲座。该讲座旨在提高医保工作人员的专业知识和技能，进一步加强医保稽核工作的质量和效能。在听完讲座后，我深受启发和震撼，对医保稽核工作有了更为深刻的理解和认识。在此，我愿意与大家分享我的心得体会。
首先，医保稽核工作的重要性不可忽视。医保稽核是医保管理的重要环节，主要是通过对医疗机构的医保实施过程和医疗行为进行审查，保证医保经费的合理使用和医疗服务的质量。稽核不仅是医保管理的一种手段，更是保护医保基金和医保参保人权益的重要举措。只有通过稽核，发现问题、解决问题，才能建立良好的医保管理机制，提高基金使用效益，促进医保制度的可持续发展。
其次，医保稽核工作具有复杂性和专业性。医保稽核需要工作人员具备丰富的医疗和保险知识，了解医疗服务流程和规范，掌握医保政策和操作流程。同时，医保稽核还需要了解相关法律法规，熟悉数据分析和审查技术，能够准确识别异常情况，评估风险，并提供解决方案。稽核工作不仅需要工作人员具备理论知识，还需要实际操作经验和判断能力。因此，在进行医保稽核工作时，我们要不断提高自身专业素质，不断学习和更新知识，才能更好地完成稽核任务。
再次，原始医疗数据的准确性和完整性对稽核工作具有重要影响。医保稽核的根本目的是通过审核原始医疗数据，分析医疗服务的合理性与合规性。因此，在医疗机构进行医保结算时，必须保证原始医疗数据的准确性和完整性。医保工作人员需要及时对医疗机构的结算数据进行审核，发现并纠正错误和漏洞，确保稽核结果的准确性和可信度。同时，医保工作人员还要积极与医疗机构沟通，加强共享信息和相互学习，共同提高医保稽核工作的水平。
最后，医保稽核工作需要不断创新和完善。医保制度不断改革和完善，医疗技术和医疗服务也在不断发展和变化。因此，医保稽核工作需要紧跟时代潮流，不断学习和更新知识，适应新形势下的工作要求。稽核工作人员要积极参加培训和学习，关注医保政策和相关法规的变化，及时更新自己的知识和理念。同时，医保稽核工作需要借鉴其他行业和领域的管理经验和技术手段，不断创新工作方法和手段，提高工作效率和质量。
综上所述，医保稽核工作是一项重要的工作，具有复杂性和专业性，需要工作人员具备丰富的医疗和保险知识，掌握相关的法律法规和操作流程。医保稽核工作的完成需要依托准确和完整的原始医疗数据，以及与医疗机构之间的密切沟通与合作。此外，医保稽核工作需要不断创新和完善，与时俱进，适应新的发展要求。通过参加该讲座，我对医保稽核工作有了更深刻的理解，也认识到了自己的不足之处。我将积极学习和提高，争取将所学到的知识和理念应用到实际工作中，为医保稽核工作的改善和发展做出贡献。
医保内控稽核工作计划
广州将本市户籍的未成年人、非从业人员、老年居民以及在校学生(不受户籍限制)纳入医保范围，共计约万人。筹资标准是未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人·年，其中，由个人缴纳80元/人·年，各级*资助80元/人·年。非从业居民的缴费标准为580元/人·年，其中，由个人缴纳480元/人·年，各级*资助100元/人·年。老年居民的缴费标准为1000元/人·年，其中，由个人缴纳500元/人·年，各级*资助500元/人·年。
2.将农转居人员纳入基本医疗保险体系。
本政策覆盖基本医疗保险统筹区域内、已取得本市城镇户籍的“农转居”人员万人。
参加城镇职工基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，按本市现行医保政策规定，由用人单位和个人共同分担；参加城镇灵活就业人员医疗保险和城镇居民基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，主要由个人缴交，集体经济组织给予适当补助。
3.建立外来从业人员基本医疗保险制度。
拟于20xx年下半年出台的外来从业人员基本医疗保险办法适用于与本市用人单位建立了劳动关系的非广州户籍从业人员。根据外来从业人员的特点，按照“低缴费、广覆盖、保当期”以及“雇主缴费为主、个人缴费为辅”的原则，制订外来从业人员基本医疗保险办法。对拟参保的外来从业人员给予住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门诊基本医疗待遇。
4.修订《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》。
修订后的《办法》已于20xx年7月30日出台。覆盖所有参加城镇职工基本医疗保险办法的人员，目前约有333万人。
修订的主要内容包括：扩大城镇基本医疗保险制度的覆盖范围，将基本医疗保险范围扩大到本市全体户籍居民和外来从业人员；扩大城镇职工基本医疗保险支付范围，提高患病参保人医疗保险待遇；增强医疗保险基金统筹共济能力；解决原办法实施过程中存在的一系列问题，如部分“4050”失业再就业人员退休时缴纳过渡性基本医疗金问题；解决统筹区内职工就业转移接续参保年限，以及早期外地调入本市职工和军队转业到地方单位的工作年限问题等。
5.建立基本医疗保险普通门诊统筹制度。
该统筹制度将覆盖参加城镇基本医疗保险的参保人员(包括参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、未成年人、在校学生和所有城镇职工基本医疗保险参保人)，目前共计约有万人。主要内容是有效地使用医疗保险统筹基金，按比例支付普通门诊费用，减轻参保人就医的个人负担。
医保内控稽核工作计划
1、3月15日-3月19日，根据国家药品采购平台中选药品医保支付标准，按采购医疗机构总数的30%随机抽取调查，主要查处药品的销售价与采购平台上医保支付标准的一致性。
2、3月22日-3月31日，对医保经办机构审核制度和财务经办流程进行抽查，主要查处点外发票审核是否执行“三审制”，是否严格按照“三个目录”标准审核，财务经办流程是否有复核制，是否合规合法。
3、4月6日-4月30日，根据国家、省、市文件要求，组织医保工作人员前往各个定点医药机构、医保经办窗口和人口密集地进行打击欺诈骗保专项治理活动，发放打击欺诈骗保宣传单和张贴海报。
4、5月10日-5月31日，从医保系统中调取辖区内各村卫生室2020年结算数据，从中抽取金额大，连续刷卡等可疑村卫生室进行调查，主要查处连续刷卡、药品零差价销售、药品进销存数量与系统销售数量是否相符。
5、6月1日-6月11日，为规范定岗医师执业行为，创造健康、和谐的就医环境，我局预计对辖区内定岗医师就打击欺诈骗保和基金监管条例进行全面培训。
6、7月12日-8月12日，为持续加大打击欺诈骗保专项治理活动，我局将邀请第三方监管力量对我县二级定点医疗机构和定点零售药店进行专项检查。
银行稽核部稽核监督工作总结
先套用葛优在一部贺岁电影中的经典台词：20xx年过去了，我很怀念它。这一年，我和我的团队，秉乘李总简约睿智、高屋建翎式的行事风范，直接在吴总严谨务实、追求卓越管理风格的领导下，不断汲取着魏总、默总等老领导的业务经验，不断向工行的老师们请教和探讨，在内外部检查问题督改等方面圆满完成了工作任务，划上了一个比较圆句号。下面，我简要对20xx年的工作做以下总结：
一、主要业务开展。
用三句话来概括，就是20xx年是个上会报告年，20xx年是个开拓创新年，20xx年是个制度规范年。
（一）20xx年是个上会报告年。
随着稽核体制改革的不断深化，我感觉稽核部的角色定位被行领导不断地提高。为什么这么说呢，20xx年最突出的体现就是需要稽核部上会的综合材料越来越多了。我粗略地统计了一下，从年初的董事会开始，由我室或我本人参与撰写的各类董事会、行长办公会、经营分析会，或向行长单独汇报的会议综合性材料就多达10项次13份报告，平均每个月1份多，仅正文及附件总字数约13万余字，至于为写成这13万字所需要读的基础材料更是数量巨大。
《稽核部年度工作计划》，计划合计13543字，附件4532字，汇总分析量214065字，分为简约版和详细版，上了2次行长办公会并通过。
《华夏银行股份有限公司xx年年内部控制检查监督工作报告》，20389字，分为汇报版、报告版和说明，董事会通过。
《华夏银行市场风险管理审计报告》，8678字，分为汇报版、报告版和说明，董事会通过。
《华夏银行关联交易审计报告》，董事会通过。
《1季度稽核监督报告》，正文6284字，附件38435字，行长办公会汇报。
《201季度内外部检查问题整改情况报告》，10583字，由李总作为部分内容向吴行长汇报。
《年上半年稽核监督分析报告》，正文6885字，数易其稿，同时制作ppt，上半年经营分析会上宣讲，行领导好评。
《2010年上半年内部控制监督报告》，7017字，董事会通过。
《各分行突出风险问题分析报告》，11003字，准备向行领导汇报。
《20市场风险稽核报告》，6300字，准备向董事会报告。
此外，还根据部领导安排，规范报告模式和要求，组织各分部向吴行长和成书记汇报区域行风险状况。
记得我曾和同事们感言，写报告我是最不怕的，但是最怕的是写上会的材料。因为，每次上会宣讲，面对的受众往往层次很高或范围很广，出现错误后其放大倍数较大，因此对工作的精准度和深度分析要求更高。短短一句话可能都会对行长或分行有很大的影响，xx年至今，这么多年，承担着稽核部大部分上会材料的组织，压力是非常之大的。可以说，每一次汇报，每一次上会，都如“过堂”一般，从材料的搜集到结构的搭建;从内容的填充到整体的润色，从撰写的角度到总体的高度，没有哪一个流程不是耗费了主撰人、协作者及各级领导的大量心血，每一份报告的辛苦写作过程都深深刻在每一个经历它从无到有全过程的参与者的心里。而2010年上会材料是尤其的多，这么多上会材料中，我不想一一道来，仅想讲印象最深的2份。
一是全年工作计划的制定。20xx年工作计划，最突出的特点就是首次提出了“稽核需求”和“风险分析”的理念，并将其贯彻到各稽核办公室和各分部的思想中，落实到计划的实际编制行动中。在李总的大力肯定和支持下，我就计划的编制细节多次和吴总沟通，由于无可借鉴经验。从计划通知的下发开始，我们一步步地讨论需求调研的层面和对象（首次涵盖了总分行从行领导到柜台操作人员的各层面）、需求调研的问卷格式（分ab卷，既有选择题又有问答题）、需求报告和风险分析的方向和内容、计划主体的层次和附件的内容，每个细节和节点都设计得力求完美。当一份份需求调研问卷发给行长秘书，看到他们惊奇而赞许的目光，当一份份行领导稽核需求调研问卷返还时，读到他们或详尽或简洁的答案时，心中被稽核带给自已的快乐填满了，很有成就感。讲个小插曲，这里面效率最高的当属我们成书记，当我给刘秦送上去，还在电梯间奔波时，成书记就答完了，我和刘秦在电梯间完成了交接过程，可见主管领导对稽核工作的支持力度。当然，具体的计划编制过程就不细说了，我们的阅读量约为21万余字，这期间的加班加点和反复多次的修改到底有多少，已经记不清了，我只记得20xx年的计划的编制，我的汗水和泪水并存，收获和快乐并存。在这里，我要感谢北京分部的王冬主任给我的大力支持与配合。
二是半年度稽核监督分析报告的撰写。这是我们稽核体制改革后第一次在各分行和各部门之前的亮相，是各位奋战在稽核一线同志半年来稽核监督成果的首次展示，同事们的辛苦能否得到认可，全承载在这份报告上，承载在李总那半个小时的演讲上。
为了这份报告的成功，成书记专门在一季度稽核运行会上具体讲到怎样抓住分行的特点进行描述，李总、吴总召开专门的会议布置安排，我记得在我们在下发给各分部的通知里面，传递的信息是这份报告的质量将决定着他们考核的位次。各分部都将此项工作当成大事来抓，上海分部对上海分行的分析尤其突出，孙影在整理的过程中，曾和我说，一个字都不想删，但受篇幅所限，又只能忍痛割爱。稽核部为此首次专门成立了写作班子，各室也是通力配合。现场室，将此项工作当成了当期最重要的工作为我们提供着分析素材；非现场室为我们统计各类数据；系统室将业务骨干借给我们；离任室将最突出的人员风险提供给我们。报告的内容和结构经历了一次大的调整，第一稿是以分行为序，讲述各分行的突出风险或有特色的经营亮点，这一稿我们就付出很多艰辛，不仅我室的人加班，写作班子成员也在加班。但第一次部内会议讨论后，认为不能全面地反映各业务条线的稽核问题整体特点，因此短时期内，让我们做了颠覆式的修改，完全按业务条线进行归类和分析。在这里我要特别提一下孙影，她的工作效率和质量真的是非一般人所比，在短短半天的时间内，就在大量的资料中，去粗取精，去伪存真，将修改后的报告初稿完成了，为后来的修改节约了宝贵的时间。还有曲晨，作为系统室的援军，连续2天作ppt做到凌晨二三点。最后两天的白天，吴总在我的办公桌前现场办公，一字一句的修改，最后一天的深夜9点至10点，李总给我打了不下20个电话，一个问题、一个字地核实确认，报告当天早晨5点钟，李总还在对建议部分做最后的修改和完善，吴总还打来电话提醒我又想起一个地方注意是否改了。我常想，部领导都这样注重细节，我们这些从事具体工作的员工，根本没有理由不细心，不用心。这点点滴滴的付出还是有所回报的，二季度的经营分析会上，有一位分行行长说这是他十二年参加经营分析会听到的最好的一次报告，董事长和行长也给了充分的肯定。听到李总传达的这些评价，我们的心也舒展起来，一切的努力都是值得的。
（二）2010年是个开拓创新年。
为什么这么说呢？主要是督改室从无到有，从年初摸着石头过河，到年末总结出一整套经验和机制，哪一条哪一款都是我们在部领导的启发和引导下，通过深入调研、认真分析、举一反三，由理论到实践，再由实践上升到理论的一个螺旋型提升的过程。
我们在年初就和部领导沟通督改室的整体工作思路，并不断进行修正和完善，从整改工作制度到整改标准制定;从非现场差异化督改到协同化整改机制的确定;从现场核整改到非现场督改案例分析；从问题库的建立到内外部检查对比分析。我们从督改的方向、流程、方式、方法都做了创造性的完善和改进。短短的一年的时间，现在我们可以不谦虚地说，我们室的员工都从整改督改的门外汉，晋升为整改督改工作专家了，当然专家也是有级别的，但起码我们行宇在内审培训时能做到和同业银行就督改进行交流，并得到肯定，华夏银行的督改工作也是有可圈可点之处的。在这个转变的过程中，我们也学到了很多东西：特别是我室两位年纪较小的员工，行宇从现场室过来，做过督改后更多地领会到如何在现场检查问题确认的同时就应更深层次地想到整改措施的重要性;丁鑫也从一遍遍对督改工作流程的梳理过程中，理清了当前的工作思路和下一步的努力方向。我也清楚地记得李总给我们提的关于整改工作标准问题，要我们深入思考什么叫举一反三整改;也记得关于整改工作制度、实质性复核分析、差异化督改、协同化整改、督改案例分析等等新的督改举措都是吴总率先提出来的;记得外聘的董老师就物流金融问题的督改给我室提出了的非常具体指导意见。正是在大家的共同努力下，2010年的督改工作呈现了前所未有的新局面，突出表现在以下12个方面：
1.建立整改工作制度。这个制度是我部率先提出的，开同业之先例。
2.建立重点难点问题协同整改机制。这是我行首次在全行范围内为分行解决实际困难，系统化地解决各分行的难点问题。
3.建立差异化整改机制。这同样是前所未有的创新举措，有效地利用稽核资源，有重点地开展工作。
4.首次和专业部室联合督改。
5.首次接受北京分行、资金营运部等单位的主动沟通整改。
6.探索对分行现场整改理念的讲解、一对一专家辅导式督改等方式。
7.建立日常督改与现场及离任稽核工作相结合的工作方式。
8.建立非现场分析性审核与现场整改核查工作相结合的工作方式。
9.建立按季度形成督改工作报告的机制。
10.深化现场核查与延伸检查相结合的工作方法。
11.建立现场核查与现场协调整改相结合的工作方法。
12.建立针对行领导批示问题的快速反映机制。
12个事项中创新类就有10项，上述工作的成效就是全年对xx至2010年度3746余个内外部检查指出问题进行了督改，综合整改率达到约94%，比xx年年度的综合整改率提高了近15个百分点，督改成效非常明显。
（三）2010年是个制度规范年。
1.年初伴随着稽核体制的改革，我根据新的稽核体制下新的业务流程特点，重新梳理。
医保稽核工作讲座心得体会
在我国医疗保险制度不断完善的同时，医保稽核工作显得尤为重要。为了提高医保资金使用效益，加强医疗机构管理，最近，我参加了一场关于医保稽核工作的讲座，通过学习和了解，我获得了许多知识和体会，深感医保稽核对于保障医疗保险基金安全和公平性具有重要意义。
在讲座上，讲师首先详细介绍了医保稽核工作的目的和意义。医保稽核的主要目的是确保医疗机构开展的医疗服务符合医保政策和规定，减少虚假、滥用、过度的医保支付，提高医疗保险基金使用的效益和公平性。通过稽核，可以发现医疗机构存在的问题和隐患，及时纠正和整改，减少医保资金的浪费和损失，保障参保人员的权益和医疗保障水平。此外，医保稽核还可以促进医院内部规范管理，提高服务质量和效率，增强医院的核心竞争力。
讲座还详细介绍了医保稽核的具体内容。医保稽核主要包括三个方面：一是编码稽核，即对医疗机构提供的医疗服务进行编码比对，核实服务内容和标准，防止虚假编码和恶意涨价；二是费用稽核，即对医疗机构报销的医疗费用进行审核，核实费用的合理性和准确性，防止过度收费和医疗费用膨胀；三是数据稽核，即对医疗机构的医疗行为和费用数据进行比对和分析，发现问题和异常情况，掌握医疗机构的实际状况。通过这些稽核内容，可以全面了解医疗机构的医保情况，及时发现问题并采取相应的措施。
第四段：提高医保稽核效果的方法。
在讲座中，讲师还介绍了提高医保稽核效果的一些方法。首先是科技手段的运用，利用信息化技术对医疗机构的数据进行监控和分析，实现高效稽核；其次是加强培训和教育，提高医保稽核人员的专业水平和工作能力，确保稽核工作的准确性和及时性；另外，还需要加强医保政策宣传，增强医疗机构和参保人员的意识，促使他们主动遵守相关规定和要求，减少违规行为的发生。只有综合运用各种手段，才能提高医保稽核效果，保障医保资金的安全和有效使用。
第五段：总结与展望。
通过这次讲座，我深刻认识到医保稽核工作对于保障医疗保险基金安全和公平性的重要性。作为医疗机构管理与市场监管的重要环节，医保稽核必须得到足够的重视和支持。希望在未来，能够加强医保稽核工作的宣传和培训，提高医疗机构和参保人员的意识，减少违规行为的发生；同时，加强稽核人员的队伍建设，提高他们的专业水平和工作能力，确保医保稽核工作的准确性和及时性；还要推动医保稽核工作与信息化技术的结合，实现高效稽核，为保障医疗保险基金的安全和公平性作出更大的贡献。
总之，参加这场关于医保稽核工作的讲座是一次很有收获的经历。通过学习和了解，我更加深入地认识到医保稽核对于医疗保险制度的重要性和必要性。希望通过今后的努力，能够积极参与医保稽核工作，为提高医保制度的运行效果，维护参保人员的权益做出自己的贡献。