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医保稽核专项工作计划
xxxx年，在区委、区政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，区医保局坚持以^v^新时代中国特色社会主义思想为指导，始终紧扣“改革”与“惠民”的工作主线，坚定履行医保部门的职责使命，医保各项改革纵深推进、医保基金监管全面发力、医保公共服务深入治理，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。现就全年工作情况报告如下：
（一）凝心聚力抓党建，干部队伍素养不断提升。
一是推进党的政治建设。组织学习^v^新时代中国特色社会主义思想，落实贯彻^v^^v^考察重要讲话和在庆祝中国^v^成立xxx周年大会上的重要讲话精神，深刻领会省第十二次党代会、市第八次党代会，区第十三次党代会精神内涵。以“三会一课”为抓手，把跟进学习^v^^v^系列重要讲话精神，特别是坚决牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”作为党组会和党员大会的学习内容，全年开展党组中心组学习和政治理论学习各xx次，党组书记带头讲党课x次。
二是履行党建主体责任。x认真落实党风廉政责任制，梳理医保基金廉政风险点xx个，完善“三个清单”制度和风险防控措施，及时堵塞漏洞。x落实“一岗双责”，全面推进党建工作引领业务工作，实行二者相融合；x坚持民主集中制，严格落实“三重一大”议事规则，开会不搞“一言堂”，突出班子的集体领导地位，全年召开党组会xx次，扩大会x次。
三是开展党史学习教育。结合单位实际，把党史学习教育的成果转化为“我为群众办实事”的内生动力；组织观看“红旗漫卷西风”、“袁隆平”等主旋律影片，撰写观影心得，使党员精神素质进一步提高，党员理想信念更加坚定。
（二）扑下身子抓落实，医疗保障政策惠民利民。
一是持续推进全覆盖。xxxx年，我区城镇职工参保xxxxx人，其中：x参保单位xxxx家，参保xxxxx人；x灵活就业参保xxxxx人。城乡居民共参保xxxxxx人。基本上实现应保尽保。
二是全面落实医保政策。x全面完善“两病”用药保障机制。已完成高血压、糖尿病“两病”门诊结算xxxxx人次，其中高血压xxxxx人次、糖尿病xxxx人次，报销金额xxx万元。x做好门诊慢性病审批工作。开展特殊病种鉴定工作x次，审批门诊特殊病种xxxx例次。
三是扎实抓好民生实事。x通过医疗救助资金资助困难群体xxxx人参保，资助金额xxx万元。“四类人员”到区域内协议医疗机构就医实现“一站式”结算，通过“一站式”结算平台共救助城乡低保户、特困供养人员、建档立卡贫困人口住院xxxx人次，共计医疗救助资金xxx万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。x全面实现市域内异地就医登记备案人员直接结算。全年城镇职工市域内异地就医直接结算xx人次，城乡居民市域内异地就医直接结算xx人次。登记备案人员住院费用结算率xxx%。
四是启动意外伤害、大病保险“一站式”结算，使符合制度保障的参保群众出院结算时就能实现即付即补、应报尽报，有效解决了群众垫资跑腿的问题。全年城乡居民大病保险一站式结算xxxx人次，意外伤害一站式结算xxxx人次；城镇职工意外伤害一站式结算xxx人次。
五是推进医保制度重点改革。配合上级业务部门开展区域点数法和按病种分值付费（dip）国家试点。目前，按市局统一部署，已安排相关人员参加了五期市局组织的dip业务培训；医保信息平台上线和医保电子凭证推广工作正有序开展。
六是助力乡村振兴。x实现了参保xxx%。全区xxxx名一般脱贫户中xxxx人参加了我区城乡居民医保。异地参保、参加职工医保、学校参保，以及死亡、服刑、外逃、服兵役、户口迁出、失踪等特殊情形“六类人员”xxx人，均有完备佐证材料。x实现了补贴xxx%。共对全区xxxx名各类对象发放了xxx万元参保资助款。x三重保障政策得到了全面落实。
（三）重拳出击抓监管，守护医保基金安全。
基金安全是医保工作稳健运行的基石，今年来，xx区持续强化举措，不断加大打击欺诈骗保工作力度。
医保稽核专项工作计划
xx市人社局、市*、市农委、市卫计委和市财政局近日联合印发《关于适应本市城乡发展一体化进一步做好人力资源和社会保障工作的实施意见》，进一步破除城乡二元结构，实现基本社会保险制度城乡统一。
《实施意见》提出，用人单位招用xx农村户籍人员的，单位和个人均按照与城镇户籍人员一致的缴费比例缴纳失业保险费。参加失业保险的农村户籍人员失业后，可进行失业登记，享受与城镇登记失业人员同等的失业保险待遇。同时，推进xx新型农村合作医疗的全市统筹，促进新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的协调发展。在筹资标准、报销比例和就医管理等方面缩小差异，逐步实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度统筹发展，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
《实施意见》共分三个方面十项内容。
其次，适应农村生产经营方式改革，完善就业、社保、人事相关政策。主要政策：打通农民合作社等集体参加职保的渠道;实施离土农民促进就业专项扶持政策;强化对本市农民的职业培训和完善技能鉴定机制;进一步完善本市农业领域的职称政策。
第三，实行倾斜政策，加大引进和稳定郊区公共服务人才的力度。主要政策：进一步完善农村地区的专业技术人才收入激励机制;完善基层卫生和农技单位专技岗位结构比例管理;完善高校毕业生到农村基层服务收入增长机制等。下一步，将根据这一《实施意见》，进一步细化操作办法，把实现城乡一体化的各项政策真正落到实处。
医保稽核专项工作计划
为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。
二、实习内容。
我与马明同学被分派在乌鲁木齐市社会保险管理局新市区社会保险管理分局。该分局6月初迁至北京南路新发大厦一、三楼。根据局长罗芸的安排，由财务室王玉慧会计做实习指导老师，在王老师的指导下我们做了以下工作：
（一）装订封皮。
初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。
她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。
我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。
这样，4月份一共9本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。
（二）整理档案盒。
下一个任务是整理会计凭证的档案盒。
因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，xx年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。
整理档案时我发现在99—xx年间，xx年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，xx年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。
（三）填写业务委托书。
“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。
耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。
医保稽核工作计划月份
坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作，确保人员应保尽保，基金应收尽收；做好定点医药机构医保基金使用稽核工作，确保基金安全合理支付。到2021年底，参保单位稽核面不低于30%；定点医药机构稽核面不低于80%。
二、工作任务。
(一)稽核重点。
1.稽核用人单位参保缴费情况：重点核查用人单位是否全员参保，是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况；是否全面申报缴费基数，是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况；是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。
2.稽核定点医药机构执行医保政策情况：
对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；
对定点零售药店，重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。
（二）工作步骤。
1.参保单位：按参保人数及行业类别进行分类核查。
2.医药机构：
全覆盖检查：9月21日至11月底，开展全覆盖检查，对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为，按服务协议进行处理。
三、稽核方式。
采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。
（一）智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统，督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息，充分利用智能监控手段，将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒，实现审核关口前移。
（二）委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量，对参保单位财务账册进行核查，比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。
（三）联合第三方审核。联合商保公司力量，对定点医药机构使用基金情况进行核查，重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。
（四）行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致，是否存在少报参保人数和缴费基数情况；同疾控中心人员死亡信息、_服刑人员信息比对，核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况；比对职工和城乡居民就医费用信息，核查是否存在重复享受待遇情况。
四、工作要求。
（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，稽核工作人员要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。
（二）加大惩戒力度。坚持问题导向，聚焦整治重点，切实提升工作成效。对查实的违规违约问题，在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时，与考核管理相挂钩，确保该续签的续签，该终止的终止，该退出的坚决退出。
(三)加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医保工作人员“十不准”，依法稽核，保守秘密，严格遵守廉政规定。
(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接，按照法定程序进行检查，避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象，确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。
医保稽核专项工作计划
（六）中止或解除医保协议。
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；
（二）重复享受医疗保障待遇的；
（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；
（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；
（四）其他超出经办机构稽核管理权限的。
医保内控稽核工作计划
今天是5月5日，我结束了在*人寿中山分公司的最后一天实习。下午5点钟去分公司给实习鉴定盖章，然后回公司宿舍。屈指一算，这也许是我两个月实习期内唯一一次在六点钟之前下班，想到这里，实习期的一幕幕情景又浮现在眼前，心底翻到了五味瓶，不知道自己是为什么感动还是因何感慨，眼睛竟然湿润了。
我是3月5日到达中山市，当天就到分公司报到，休息了一个晚上，第二天就被分配到个险城区第二营业区上班。中山国寿一共有七个营业区，其中两个在城区，五个在镇区。“城二”从此成为我们口中出现频率最高的一个词，分到城二是我的荣幸，也是我的荣耀。这是真心话。
社会上都说当今的大学生是“眼高手低”，以前在学校时听到这样的评论还不服气，甚至很生气，真的到了工作中，才真正体会到这句话说得其实没错。初到公司，对于保险行业知之甚少，对于工作内容一无所知，对于组训工作更是不知所谓，自己就是一张白纸摆在那里等待描画。我充满期待的实习就这样开始了。
产品说明会。
3月初，春节过后，第一季度的最后一个月，对于保险公司来说正是“开门红”时期，也是一季度业务冲刺的最后阶段。为了达成业务目标，保险公司除了采用保险代理人（营销员）销售方法外，还会采用一种叫做“会议营销”的销售渠道，这也就是我们所说的产品说明会。产说会是把准客户邀请到指定会场，营造一种愉悦的环境氛围，请讲师做专题讲座，最后业务员现场促单的一个过程。
我参加的.第一场产品说明会是到城二报到的第二天（周六），在香格里拉酒店举办的“荣耀中山，总裁峰会”，是由中山分公司个险销售部举办的，也是利用分公司的资源和力量为各营业区的业绩冲刺提供的一种支持。但大多数时候，每个营业区为了达成季度和月度的业绩任务，都要自己组织产说会，这意味着要由每个营业区自己承担场地费，酒水费，同时还要承担很大的风险，因为一场产说会可能现场唱单几十万，也可能一张单没有，那么对于香格里拉这样的高端场来说，就意味着花四千块请客户吃一顿饭，或者喝个早茶，但是人走茶凉。
印象最深刻的是4月3日在永怡商务会所举办的晚场说明会，现场到场50个客户，开了9围台的宴席，那一天我做礼仪、礼品展示和唱单登记。随着说明会的进行，我的心跳不断加速，因为已经到了散席的时刻，客户陆陆续续离场，但是，一张单也没有。那一刻，我手足无措，不知道一会儿给老总汇报业绩的短信怎样编写，大脑一片空白。最后，终于银祥职场在我们已经收拾设备的时候，交了两张单，在回去的路上又打电话加了一张单，那一次是我经历的最凄惨的一场产说会，现场唱单3件，保费总金额30630元。
创业说明会。
如果把保险公司比作一个人的话，“业绩”和“人力”就相当于两条腿，支撑着人的整个身躯。但业绩也是靠人力来达成和实现的，所以归根结底，保险公司拼的就是“人力”。套用*的话在这里是最贴切的——人多好办事。所以三月“开门红”过后，就是“四五联动”大力搞增员，在冲刺业绩的同时，又不断地寻求新的血液注入到我们的队伍中。创说会其实就相当于我们的校园宣讲会，同样有人做专题，有人做分享，刺激到你心中的隐痛，用动之以情，晓之以理来打动和说服你，让你对加入保险业充满了期待，让你对未来充满信心。事实上，我觉得每个人心里都渴望成功，渴望过高品质的生活，但有时候真的需要有人把你内心潜在的成功欲望唤醒，这也就是创说会的作用，通过创说会，本来对生活和未来感到迷茫和困惑的准增员，就会有一部分人选择保险业，选择这个富有挑战和相对自由的职业。
铺天盖地的海报。
做海报是我到城二之后做的第一份工作，而我的第一张海报，到现在我都还记得，是“各职场破零情况追踪表”，因为这张海报还得到一位职场经理的肯定“字写得不错嘛，很有新意，第一次见到破零追踪表做成这样的，不错，努力”。而这位经理就是后来教了我很多东西，给我很多锻炼机会的李经理。
医保稽核专项工作计划
为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-1班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。
二、实习内容。
我与马明同学被分派在乌鲁木齐市社会保险管理局新市区社会保险管理分局。该分局6月初迁至北京南路新发大厦一、三楼。根据局长罗芸的安排，由财务室王玉慧会计做实习指导老师，在王老师的指导下我们做了以下工作：
(一)装订封皮。
初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。
她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。
我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章(数字、凭证类、单位)很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。
这样，4月份一共19本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。
(二)整理档案盒。
下一个任务是整理会计凭证的档案盒。
因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，15年(会计凭证规定保存期限)的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。
(三)填写业务委托书。
“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额(大小写)、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”;有错别字的，如：将“肆”写成“四”;有金额未按要求顶头写，留下空格的(为防止有人任意篡改金额);还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。
耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。
(四)协助制作会计报表。
渐进月末，办业务的人激增，每天都有许多个人帐户转移基金需要做配置，还要录入大量记账凭证的信息。月底，进行月结后还要制作当月会计报表。王老师忙里偷闲教我们利用计算机进行电算化制作会计记账*整的操作。
1.进入“用友入记账凭证”的界面，先按手中所持业务信息录入简明而清楚的摘要，然后按会计分录选会计科目，并在相应的会计科目的借方和贷方录入金额。最后，在检查各个要素准确无误后，按一下保存并打印出记账凭证，和相应的原始凭证钉在一起。
2.进入“用友入记账凭证审核”界面，在“标记”处输入当月1—30日“已审核”，弹出当月所有已审核凭证信息，按照凭证编号顺序，依据金额核对已审核的电子凭证。上百个数据毫无章法地列在屏幕上，要核对日期、数据，再输入相对应纸质凭证的编号，对着电脑屏幕上的数据，眼睛都不眨地找，不一会眼睛发酸、模糊，甚至连鼠标下的数据都看不见，把数据从头找到尾，再从尾找到头，反复几遍才觅到它的踪影。做完一份报表的核对，整个人疲惫不堪，当时就感慨会计的工作真辛苦，因为社保受理的业务越来越多，相应的会计工作量也与日俱增。
与王老师协作的时候发现她工作很严谨，整理*整、票据规范，对数据保持高度敏感性。凭证若是有问题，哪一本有空缺，她心里都有一本帐，有很高的职业素养。
(五)结算岗体验。
想象中，*机构里的公务员各个都很清闲，“喝茶看报”，在社保局完全不同，领导、业务员、协管员进了单位的门就没有一刻是闲着的。每月20日以后要做月结，而人员流动性强的单位(如餐饮等服务业)，一般在每月10日后才能确定人数，更多的单位是拖到月末才交社保金。临近月末，还没到上班时间，门外就围了很多人，中午已经到了休息时间(14:00-15:30)，可大厅里还排着长队，吃完午饭基本就开始办理业务了。
财务室不很忙的时候，罗局就按排我协助结算岗的工作，譬如：提前撕好发票，盖上结算专用章、转帐收讫(或现金收讫)章。排队的人特别多时，可以让他们先填好支票头信息，并核对已填信息，发现错误立即告诉待办人员让他们即使更换支票，以此提高工作效率、节约双方时间。
可谓“心急。
医保稽核专项工作计划范文
（一）始终强化医疗保障责任担当，提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构his系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。落实定点医药机构his系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至10月底，城乡居民参保73749人。开通慢性病线上申报评审工作，累计评审通过389人。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范各定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年以来，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障。实行动态管理，及时调整特殊人员属性，精准落实医疗保障政策。建立特殊人群监测预警机制，定期将医疗费用个人自付较高患者名单反馈至各乡镇，杜绝因病返贫现象发生。继续落实健康扶贫政策，1-9月份已脱贫人口就医结算14240人次，医疗总费用万元，综合医保支付万元，其中基金支出万元，大病保险1913人次，支出万元，医疗救助3975人次，支出万元，财政兜底596人次，支出万元，“180”补助5647人次，支出万元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上解新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金万元。
（三）始终坚持以人民为中心的发展思想，不断提升服务水平。聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《区医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。加强行风建设。严格执行“好差评”制度及综合柜员制，加强经办服务人员礼仪培训，修改完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，提高办事效率和群众满意度。及时解疑答惑。认真承办人大建议，及时关注热线平台，第一时间与来访人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。
（四）始终把规矩和纪律挺在前面，强力提升机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。坚持民主集中制。凡属“三重一大”事项一律提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2020年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，党组班子成员以刀刃向内的精神，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，达到“红脸出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保完成既定绩效目标。坚持问题导向。结合2020年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。
二、工作成效及存在不足。
1-9月份，城镇职工基本医疗保险基金收入4968万元，享受待遇9271人次，基金总支出万元，其中统筹支出万元（住院支出万元，门诊支出万元，生育支出万元），个人账户支出万元。城镇职工大病保险280人次，大病支出万元，高额救助支出万元；城乡居民基本医疗保险及大病保险基金收入6566万元，享受待遇129029人次，基金支出万元。其中住院7723人次，基金支出万元，门诊121306人次，基金支出万元。城乡居民大病保险4650人次，大病基金支出万元。三重保障制度有效减轻了群众就医负担，不断增强参保人员的获得感、幸福感、安全感。
在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：
1、着力推进医保民生工程实施。全力推进dip支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗行为，控制诊疗费用支出，充分发挥医保基金作用，切实减轻群众就医负担。加强对国家带量采购药品工作的业务指导培训，加大督查通报力度，推进国家带量采购药品落地见效。全面落实全民参保计划，做好城乡居民医保征缴工作，加大城镇职工基本医疗保险征缴扩面工作力度，推动参保单位落实应保尽保，加大审核力度，杜绝虚假参保。
2、着力推进乡村振兴工作。科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。及时调整健康脱贫综合医疗保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。严格落实防止因病致贫返贫风险监测工作要求，及时向乡镇反馈个人自付大额费用人员名单。
医保稽核工作讲座心得体会
在我国医疗保险制度不断完善的同时，医保稽核工作显得尤为重要。为了提高医保资金使用效益，加强医疗机构管理，最近，我参加了一场关于医保稽核工作的讲座，通过学习和了解，我获得了许多知识和体会，深感医保稽核对于保障医疗保险基金安全和公平性具有重要意义。
在讲座上，讲师首先详细介绍了医保稽核工作的目的和意义。医保稽核的主要目的是确保医疗机构开展的医疗服务符合医保政策和规定，减少虚假、滥用、过度的医保支付，提高医疗保险基金使用的效益和公平性。通过稽核，可以发现医疗机构存在的问题和隐患，及时纠正和整改，减少医保资金的浪费和损失，保障参保人员的权益和医疗保障水平。此外，医保稽核还可以促进医院内部规范管理，提高服务质量和效率，增强医院的核心竞争力。
讲座还详细介绍了医保稽核的具体内容。医保稽核主要包括三个方面：一是编码稽核，即对医疗机构提供的医疗服务进行编码比对，核实服务内容和标准，防止虚假编码和恶意涨价；二是费用稽核，即对医疗机构报销的医疗费用进行审核，核实费用的合理性和准确性，防止过度收费和医疗费用膨胀；三是数据稽核，即对医疗机构的医疗行为和费用数据进行比对和分析，发现问题和异常情况，掌握医疗机构的实际状况。通过这些稽核内容，可以全面了解医疗机构的医保情况，及时发现问题并采取相应的措施。
第四段：提高医保稽核效果的方法。
在讲座中，讲师还介绍了提高医保稽核效果的一些方法。首先是科技手段的运用，利用信息化技术对医疗机构的数据进行监控和分析，实现高效稽核；其次是加强培训和教育，提高医保稽核人员的专业水平和工作能力，确保稽核工作的准确性和及时性；另外，还需要加强医保政策宣传，增强医疗机构和参保人员的意识，促使他们主动遵守相关规定和要求，减少违规行为的发生。只有综合运用各种手段，才能提高医保稽核效果，保障医保资金的安全和有效使用。
第五段：总结与展望。
通过这次讲座，我深刻认识到医保稽核工作对于保障医疗保险基金安全和公平性的重要性。作为医疗机构管理与市场监管的重要环节，医保稽核必须得到足够的重视和支持。希望在未来，能够加强医保稽核工作的宣传和培训，提高医疗机构和参保人员的意识，减少违规行为的发生；同时，加强稽核人员的队伍建设，提高他们的专业水平和工作能力，确保医保稽核工作的准确性和及时性；还要推动医保稽核工作与信息化技术的结合，实现高效稽核，为保障医疗保险基金的安全和公平性作出更大的贡献。
总之，参加这场关于医保稽核工作的讲座是一次很有收获的经历。通过学习和了解，我更加深入地认识到医保稽核对于医疗保险制度的重要性和必要性。希望通过今后的努力，能够积极参与医保稽核工作，为提高医保制度的运行效果，维护参保人员的权益做出自己的贡献。
医保内部稽核工作计划范文
一、项目概况。
2、查证被审计稽核单位全部职工的应申报工资总额情况，包括：稽核时间段内总的及每个月份实际工资额、应参保工资额、已参保工资额及未参保工资额。
3、确定被审计稽核单位参保人数和申报缴费工资基数的真实性。
三、工作要求。
1、委托方总体要求。
（2）对内部人员有良好的培训措施和成熟的管理工作条例；
（4）主动对被稽核单位进行社保知识宣传。
2、我公司拟派出人员素质要求。
（1）坚持原则，作风正派，公正廉洁；
（2）具备财会、审计专业知识和相关资格证书；
（3）熟悉社会保险业务及相关法律、法规。
3、工作程序及要求。
（3）我公司对《社会保险审计稽核报告》的真实性、合法性负责；
（4）办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利；
（5）我公司对审计稽核过程中知悉被审计稽核单位的商业秘密及个人隐私保密。
4、回避原则。
我公司拟派出人员有下列情形之一的，应当自行回避：
（1）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；
（2）与被稽核单位或稽核事项有经济利益关系的；
（3）与被稽核单位或稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。
四、稽核目的通过稽核用人单位应参保人数和缴费基数，遏制偷漏社会保险费行为，促进社会保险基金征缴；通过稽核缴费单位和个人的社会保险费缴纳情况，保证社会保险费按时足额征收、按规定支付，提高社会保险管理质量；在稽核过程中，通过宣传社会保险法规政策，提高社会各界对社会保险的认同；通过规范参保企业缴费行为，营造公平参保的外部竞争环境，促进参保企业公平竞争。
五、稽核内容。
1、缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；
2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费；
3、欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况；
4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。
六、稽核依据。
1、^v^《社会保险费征缴暂行条例》；
2、国家^v^《关于工资总额组成的规定》；
3、^v^《社会保险稽核办法》；
4、《中国注册会计师审计准则》；
5、其他相关规定。
可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问。
1、稽核前培训。
在本次稽核工作开展进行现场稽核前，我公司除对参加本次稽核人员进行常规的例行业务培训外，还针对本次稽核需要配合的环节、配合的具体内容、小组间信息沟通特殊处理等内容进行培训。并要求所有稽核人员严格遵守注册会计师执业道德。
2、进场前通知及调查。
在对企业进行社保稽核前，根据招标单位提供的信息，我们至少会提前2天与被稽核单位取得联系后送达稽核通知书及准备提供与缴纳社会保险费有关资料，并询问对方人员、工资、财务状况，以便初步了解参保单位基本情况。
3、编制稽核计划。
质量负责人审核后执行。
4、现场阶段。
实施稽核时，有两名及以上稽核人员共同进行，出示稽核通知送达签收表或通知书原件，向被稽核对象表明身份。
根据确定的稽核内容，对被稽核单位的劳动用工、工资收入、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与参保、缴费有关的情况、资料或待遇领取人员的出生年月、退休时间、待遇领取情况等进行核查。稽核时做好稽核工作记录，认真做好笔录。对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员的签字确认及单位盖章。
5、现场跟踪。
在计划实施开始，各审计组长将根据事先拟定的审计计划进行执行过程跟踪，现场人员在现场工作过程中出现与影响计划进度及与计划偏离情况，将及时与项目负责人汇报，以便修正计划及制定新的方案。
现场结束前项目组长到现场检查工作人员是否按照招标方要求进行稽核，是否完成了招标方要求稽核的所有内容。
6、撰写报告。
通过现场稽核取得有关材料后，稽核人员时进行整理分析，形成稽核报告初稿，经审计组长复核后转招标单位对口业务负责人审核，收到反馈意见后形成报告定稿，经公司三级复核后正式递交成都高新技术产业开发区人事劳动和社会保障局。
八、稽核重点。
稽核重点是存在上下限缴费人数比例失调、人均基数水平明显偏低、正常经营单位缴费基数负增长或多数人按缴费基数下限缴费等情况。
医保稽核工作讲座心得体会
最近，我参加了一场关于医保稽核工作的讲座，该讲座由国家医疗保障局组织。讲座内容涉及稽核的定义、目的以及操作方法等方面，给我留下了很深的印象。在这篇文章中，我将分享我对这次讲座的心得体会。
第二段：稽核的重要性。
稽核在医保领域是非常重要的一项工作，它主要是为了保障医疗保险基金的合规使用，遏制浪费和滥用医疗资源的现象。通过稽核，可以及时发现和纠正医保违规行为，维护医保制度的公平与公正。讲座中讲解了医保稽核的目的和原则，使我对医保稽核工作的重要性有了更加深入的认识。
第三段：稽核的操作方法。
在讲座中，讲师详细介绍了稽核的操作方法。稽核分为内部稽核和外部稽核两种形式，内部稽核主要由医保机构自行进行，而外部稽核则由独立的第三方机构负责。稽核时，需要对医保数据进行抽样检查，并与实际病例进行核对。同时，也需要通过现场检查、问题协商等方式，全面了解医疗机构的运作情况，判断医保资金使用是否合法合规。
第四段：稽核的挑战与解决方案。
在实施医保稽核工作中，也会面临一些挑战。讲座中提到了一些常见的问题，例如病例匹配不准确、拒付医保费用等。这些问题需要通过技术手段和资源投入来解决。比如，在病例匹配方面，可以借助大数据和人工智能的技术，提高匹配的准确性。同时，还需要进一步加强与医疗机构的沟通与合作，建立稽核信息共享机制，以便更好地发现问题、解决问题。
通过参加这次讲座，我对医保稽核工作有了更加深入的了解，并且对其未来发展和挑战有了一定的展望。我相信，随着信息技术的不断发展，医保稽核工作将越来越智能化、精准化。大数据、人工智能等技术的应用将进一步提高稽核的准确性和效率，为医保制度的改革和发展提供有力支持。
总结：
通过这次讲座，我深刻地意识到医保稽核工作的重要性和必要性。我会将所学知识运用到实际工作中，为健康医保事业贡献自己的力量。同时，我也期待未来医保稽核工作在技术和管理方面的进一步提升，为保障医疗保险基金的合规使用提供更加强有力的支撑。
医保稽核专项工作计划范文
在县委、县政府的正确领导下，在市、县主管局的安排布署下，我县20xx年医疗保险工作紧扣年初确定目标任务，通过扩面征收、加大两定监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自身建设等措施，全县医疗保险工作顺利平稳开展，各项目标任务基本完成。
万元，完成绩效目标任务数的180%;高额补充医疗保险征收万元，完成绩效目标任务数的142%。
2、城镇医保参保情况。截止10月底，城镇基本医疗保险参保人数达万人，参保率达96%，完成市重点任务数的104%。其中：城镇职工医疗保险参保万人、完成绩效目标任务数的121%，较上年新增1811人，完成绩效目标的226%;城镇居民医疗保险参保人数万人，完成省、市民生任务数的108%。生育保险参保人数万人，完成市重点任务数的105%。公务员医疗补助参保人数万人、高额补充医疗保险参保人数万人。
基金收支平衡、略有结余，达到年初下达绩效目标要求。
(一)强化征收扩面，确保应保尽保、应收尽收。
1、切实加强政策宣传。结合群众路线教育实践活动，抽调业务骨干组成宣传组，共印制各类宣传资料10余万份，深入我县重点镇、社区和企业进行医保政策宣传，特别针对失地农民参保政策进行了重点宣传。与县民政局、县财政局协商，在全市率先出台了《资助城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险》的文件，标志着我县所有在册的城镇低保对象均可纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围，截止10月底，我县共有4066名城镇低保对象参加了城镇居民基本医疗保险。
%，比上年同期增长。8、9月开展征收实地稽核，共稽核参保单位32个。
3、严格实行目标考核。按照市、县下达工作目标任务，将参保指标量化分解到各镇，将其纳入县政府对各镇的绩效目标考核内容。对完成进度缓慢的镇，由主要领导带队，专程到这部分镇，召集镇分管领导、社保中心主任和业务经办人员一起分析原因，研究问题，提出解决的办法和措施，确保全年任务顺利完成。
通过上述措施，截止今年10月，我县共新增参保单位21个、新增单位参保人员1811人;个体参保11429人、较去年同期新增20xx人;城镇居民参保续保98545人，较去年同期增加3854人。
(二)加强基金管理，确保实事办实、好事办好。
一是把好就医人员管理关。在定点医疗机构中推行参保人员身份查对制度，要求医院医护人员对住院病人进行身份查对，人证相符后才出具相关住院手续到医保科进行复核。由专人负责每日开展医疗机构实地巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况。1-10月异地电话调查2000余份，外伤申报等800余份，调查50余起，共查处违规30余人次，拒付违规费用30余万元。
医保稽核专项工作计划范文
医保基金稽核工作是基金监管的基本手段，是打击欺诈骗保的基础工作。为充分发挥医疗保障基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保证医疗保障制度安全运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，根据国家、省、市有关规定，特制订本方案。
一、指导原则。
以^v^新时代中国特色社会主义思想为指导，着眼于以人民健康为中心，在全区以定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户检查抽查为重点的稽核工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障待遇获得感。层层压实责任，形成了以基金监管股为“中枢”，其他业务股室为“两翼”的医疗保障稽核管理运行机制，促进提升欺诈骗保行为监督管理成效，切实防范欺诈骗保行为。
二、稽核对象。
全区各协议医疗机构。
三、稽核内容。
1、由基金监管股归口管理所有的问题线索。每季度的最后两周定为专项稽核周，通过日常稽核、专项稽核的方式，进一步加大打击欺诈骗保行为的力度，切实提高我区医疗保障监管工作的规范化水平。
2、结合医保稽核内容和重难点，开展定期理论学习培训、交流经验，熟练掌握相关法规政策，通过练内功、强素质，着力提高检查人员能力素质，解决检查过程中遇到的棘手问题。
3、对定点医疗机构稽核采取“听、查、看”的方式。分类施策，利用大数据筛选、现场抽查病历、查看在院患者、电话随访、调取系统信息等检查方法，重点检查定点医疗机构服务协议的履行情况，检查其是否存在挂床住院、分解住院、多收费乱收费、过度检查、过度治疗、弄虚作假、冒名顶替等行为。
四、严明工作纪律。
稽核过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信心公开透明。要严格遵守廉洁纪律的相关规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得影响正常工作秩序。
医保内部稽核工作计划范文
(一)医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
(二)定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围(限定)结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品(医用材料、器械)，相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。